主诉

心悸伴活动后胸闷3天

现病史

患者诉3天无明显诱因出现夜间阵发性心悸，伴有活动后心前区憋闷感，有夜间阵发呼吸困难，胸闷症状不向肩背部放射。休息后心悸胸闷症状缓解稍有缓解但仍然存在心悸胸闷不适。无端坐呼吸，无恶心、呕吐、晕厥等其他症状。不伴出汗，无胸痛、乏力，无头晕、恶心，无反酸、暖气，无畏寒、发热等不适。患者自觉不适遂入我院心内科就诊，门诊完善心脏彩超提示：瓣膜性心脏病，二尖瓣后叶脱垂，二尖瓣大量返流，部分腱索断裂，三尖瓣轻度返流，肺动脉高压，门诊医师建议住院治疗。患者为求进一步诊治遂以“胸闷查因：瓣膜性心脏病？”收入我科。患者自起病以来，精神、睡眠一般，食欲尚可，大小便未见明显异常，体重无明显改变。

既往史

否认高血压、糖尿病病史；否认精神疾病史；否认肝炎、结核、疟疾、伤寒等传染病史及接触史；无外伤、手术、输血史；无食物、药物过敏；预防接种史不详

查体

T：36.2℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：122/84mmHg
发育正常，营养良好，慢性病容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率72次／分，律齐，二尖瓣可闻及收缩期吹风样杂音，音调强度4/6级别。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门、外生殖器正常。脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。腱反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。

辅助检查

门诊心脏彩超：升主动脉33mm，左心房39mm，房间隔连续，左心室53mm，室间隔10mm连续，肺动脉 22mm，左室后壁8mm右心房 26mm，右心室 25mm左心功能：EF:62％，瓣膜性心脏病，二尖瓣后叶脱垂，二尖瓣大量反流，部分腱索断裂，三尖瓣轻度反流，肺动脉高压，左室收缩功能正常范围、舒张功能减低。入院完善相关检查：脂蛋白相关磷脂酶A2:704U/L、血常规＋人血清淀粉样蛋白、凝血功能、D-二聚体、电解质、肝肾功能、心肌酶、肌钙蛋白、大便常规、尿常规、BNP、甲状腺功能三项、输血前四项、肝功能、血脂、糖化血红蛋白结果、新冠抗体检查未见明显异常。 心电图:窦性心律，左室面高电压，临界 ECG。胸片、腹部彩超未见明显异常。在局麻下行冠脉造影检查：冠脉分布:左优势型，左主干：未见斑块及狭窄，远端血流TIMI3级；前降支：中段收缩期“挤奶征”，收缩期狭窄约70％，远端血流TIMI3级；回旋支：粗大，未见斑块及狭窄，远端血流TIMI3级；右冠：细短，未见明显狭窄，远端血流TIMI3级。结论：前降支中段心肌桥。

初步诊断

1.胸闷查因：瓣膜性心脏病？ 2.肺动脉高压

诊断依据

患者，老年男性，因心悸伴活动后胸闷3天入院，夜间发作明显，伴有活动后胸闷不适，完善心脏彩超示：瓣膜性心脏病，二尖瓣后叶脱垂，二尖瓣大量返流，部分腱索断裂，三尖瓣轻度返流，肺动脉高压，左室收缩功能正常范围、舒张功能减低。故初步诊断1.胸闷查因：瓣膜性心脏病？2.肺动脉高压。可完善冠脉造影排除冠心病可能后明确诊断。

鉴别诊断

1.冠心病：冠状动脉粥样硬化性心脏病中稳定型心绞痛初发症状可为劳力性心悸胸闷，活动后气促胸闷症状加重，但通常休息后或含服硝酸甘油后可缓解，持续时间多小于10分钟。必要时可完善冠脉造影明确诊断。 

2.肋间神经痛和肋软骨炎：前者疼痛常累及1-2个肋间，并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛；后者则在肋软骨处有压痛。故与心绞痛不同。

诊治经过

门诊心脏彩超：升主动脉33mm，左心房39mm，房间隔连续，左心室53mm，室间隔10mm连续，肺动脉 22mm，左室后壁8mm右心房 26mm，右心室 25mm左心功能：EF:62％，瓣膜性心脏病，二尖瓣后叶脱垂，二尖瓣大量反流，部分腱索断裂，三尖瓣轻度反流，肺动脉高压，左室收缩功能正常范围、舒张功能减低。 入院完善相关检查：脂蛋白相关磷脂酶A2：704U/L、血常规＋人血清淀粉样蛋白、凝血功能、D-二聚体、电解质、肝肾功能、心肌酶、肌钙蛋白、大便常规、尿常规、BNP、甲状腺功能三项、输血前四项、肝功能、血脂、糖化血红蛋白结果、新冠抗体检查未见明显异常。 心电图:窦性心律，左室面高电压，临界 ECG。胸片、腹部彩超未见明显异常。 患者诉稍有胸闷心悸不适，故入院时经验性予以“单硝酸异山梨酯片 20mg 口服 1次/日”不适时服用，扩张冠脉，改善血供，改善胸闷心悸不适。予以“美托洛尔缓释片 1片 1次/日”“沙库巴曲缬沙坦 25mg 2次/日”长期服用。改善心室重构，减慢心率症状。患者心脏彩超示：瓣膜性心脏病，二尖瓣后叶脱垂，二尖瓣大量返流，部分腱索断裂，三尖瓣轻度返流，肺动脉高压，左室收缩功能正常范围、舒张功能减低。诊断基本明确，但患者老年男性，脂蛋白相关磷脂酶A2：704U/L，提示血管板块可能性，且根据既往诊疗经验可能合并不同程度冠心病或粥样硬化板块存在，二者可多重打击机体造成不适症状，为进一步明确心脏血供情况与心脏基本情况，完善冠脉造影检查。示：冠脉分布:左优势型，左主干：未见斑块及狭窄，远端血流TIMI3级；前降支：中段收缩期“挤奶征”，收缩期狭窄约70％，远端血流TIMI3级；回旋支：粗大，未见斑块及狭窄，远端血流TIMI3级；右冠：细短，未见明显狭窄，远端血流TIMI3级。结论：前降支中段心肌桥。综合以上所有检查患者，患者胸闷心悸病因基本明确为瓣膜性心脏病所致。但瓣膜性心脏病为心脏器质性病变，若要根治需开胸行瓣膜置换术根治，且术后需终身服药。而前降支心肌桥同为先天机体发育异常，药物对症治疗即可，控制下并不危及生命。患者了解相关讯息后，决定入更高一级医院开胸治疗，故尊重患者意见，在予以抗心室重构、控制心室率等对症治疗后，患者心悸胸闷不适症状好转后，予以办理出院，嘱患者尽早完善手术治疗。

诊断结果

1.瓣膜性心脏病：二尖瓣后叶脱垂，二尖瓣大量反流，部分腱索断裂 2.肺动脉高压 3.前降支中段心肌桥

本病例为一老年男性患者的瓣膜性心脏病造成肺动脉高压的病历，并合并有前降支中段心肌桥等先天发育异常。该患者以心悸伴活动后胸闷3天为主诉入我院门诊就诊，老年人活动后得胸闷心悸症状，最容易联想到的疾病便是冠心病，但也不能排除心脏瓣膜病，心肌病等一系列众多疾病可能。门诊医师在接诊患者后，最基础的完善问诊后予以查体，果然在听诊心脏瓣膜区时听诊到二尖瓣可闻及收缩期吹风样杂音，音调强度4/6级别。高度怀疑心脏瓣膜病可能，于是门诊完善心脏彩超，结果提示：升主动脉33mm，左心房39mm，房间隔连续，左心室53mm，室间隔10mm连续，肺动脉 22mm，左室后壁8mm右心房 26mm，右心室 25mm左心功能：EF:62％，瓣膜性心脏病，二尖瓣后叶脱垂，二尖瓣大量反流，部分腱索断裂，三尖瓣轻度反流，肺动脉高压，左室收缩功能正常范围、舒张功能减低。从结果上来说已是较为严重的阶段，除了明显的瓣膜结构改变，还产生了肺动脉高压此种继发性改变。患者年纪较大，且为退休人员，平日运动及剧烈活动较少，故未表现出明显症状。但并不能提示疾病病情轻，相反，疾病已经发展到较为严重阶段，退休赋闲在家稍运动即可产生胸闷心悸不适。且该患者脂蛋白相关磷脂酶A2：704U/L，提示血管板块可能性，老年患者存在多种疾病或并发症的情况在临床中非常多见，故行冠脉造影明确是否合并有冠心病可能，患者是否合并多种疾病，胸闷不适是否为多种疾病打击所致？所幸结果尚好，提示前降支中段心肌桥存在，此为先天性发育异常，药物对症治疗即可。但患者瓣膜性心脏病若不手术换瓣干预，患者预后将不良。故向患者交代相关病情，建议患者手术治疗。但患者出于自身考虑，希望得到更高一级更专业的医师的亲自操刀。医生表示理解，故予以“美托洛尔、沙库巴曲缬沙坦”抗心室重构、控制心室率等对症治疗控制症状后，予以出院，并嘱患者尽早手术治疗，本次治疗结束。