主诉

月经紊乱5+年，阴道流血20+天，增多1+天

现病史

这是一位处于18岁正值花季年龄的少女，患者自诉13岁月经初潮，但一直存在月经紊乱，月经周期20-50+天，经期7-8天或10+天不等，月经量偏多，偶伴有血凝块，但无痛经史，曾反复在外院就诊治疗予口服中药治疗，未见好转，患者未进一步规范治疗。20+天前，患者系末次月经来潮，但此次阴道流血已经淋漓不尽持续至今，量时多时少，患者在外院就诊予口服地屈孕酮片治疗10天，停药后2天即1天前，患者突发阴道出现大量流血，约平素月经量2-3倍，见大量血凝块，呈水流样，伴头晕乏力，感心慌、恶心，无呕吐，偶感下腹正中胀痛，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无尿频尿急尿痛及腹泻等情况，自以为月经紊乱，未重视。4+小时前因阴道流血较前明显持续性增多，伴晕倒2次，家属遂呼急诊120接回我院，门诊积极完善血常规检查提示：白细胞数目 15.27×10^9/L、中性粒细胞数目 11.75×10^9/L、中性粒细胞百分比 76.90 %、#血红蛋白 80 g/L、#血小板数目 390.00×10^9/L、超敏C反应蛋白测定 0.50 mg/L；彩超提示：子宫前位，前后径约3.4cm，肌层回声均匀，宫内膜厚约0.7cm，宫腔未见异常回声，宫颈未见异常回声，阴道内液性暗区，双侧附件及盆腔未见液性暗区。提示：阴道积液（经血？），门诊初步以“月经失调：青春期异常子宫出血？”收住入院进一步治疗。患病以来，患者精神、睡眠及食欲差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

患者入院后详细询问病史，患者坚决否认性生活史，既往无肝炎、结核及其他系统重大疾病史。无药物、食物过敏史，无外伤及手术史。

查体

T：36.8℃，P：92次/分，R：21次/分，BP：97/57mmHg
查体呈贫血貌，面色、双眼睑及甲床苍白，发育正常，检查合作，自动体位，痛苦表情，精神疲乏。生命体征正常，心肺未闻及异常，全身皮肤未见淤血、瘀斑及紫癜形成。全腹软，下腹正中轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及异常，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外阴见大片血染，因患者无性生活史，未行妇科检查。肛诊：宫体前位，大小正常，轻压痛，双附件区未扪及异常。

辅助检查

肝肾功、电解质、心电图及输血前检查等结果无异常，为排除凝血系统疾病，查凝血功能均为正常；初步排除妊娠行尿HCG为阴性，行激素六项检查提示各项指标均在正常范围内。

初步诊断

1.月经失调：青春期异常子宫出血2.失血性贫血 中度贫血.

诊断依据

1.月经失调：青春期异常子宫出血：患者初潮后即出现月经紊乱，现阴道流血20+天，口服药物后阴道流血增多1天，各项辅助检查未提示器质性病变，故诊断。 

2.失血性贫血 中度贫血：患者长时间阴道流血伴急性大量失血，查血常规提示HGB80g/l，故诊断。

鉴别诊断

不全流产：患者有大量阴道流血伴血凝块，但患者坚决否认性生活史，查妊娠试验为阴性，故不考虑。

诊治经过

根据患者病情，考虑患者目前处于青春期，下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的调节尚未成熟，未能排卵，导致子宫内膜受单一雌激素作用而无孕激素对抗，从而引起了雌激素突破性大出血。治疗上选择予以口服大量雌激素促进子宫内膜生长，可修复创面达到止血作用，同时予紧急输血纠正贫血、并予以头孢呋辛抗感染，氨甲环酸止血等对辅助支持治疗，需密切观察阴道流血及腹痛等情况。反复告知患者及家属，若药物治疗效果欠佳，阴道流血持续性存在或加重，贫血加重甚至危及生命，必要时可能需行诊断性刮宫术止血并明确病因。将以上治疗方案详细告知患者及家属后，其签字同意治疗。 患者予以戊酸雌二醇3mg 每8小时口服一次，次日阴道流血逐渐减少，经输血等对症治疗后，精神好转，贫血得到改善；按此雌激素剂量口服第2天患者阴道流血即停止，之后雌激素剂量严格逐渐减量，每3天减量1/3，直至维持量1mg 每天口服I次。 患者按上述雌激素维持剂量口服及输血、抗炎等对症治疗后，病情逐渐稳定，诉阴道流血停止，无腹痛腹胀，大小便正常，精神饮食恢复。查体面色、甲床及口唇较红润，生命体征平稳，心肺未闻及明显异常，全腹无压痛。复查血常规WBC 7.25×10^9/L、Neu 78.9×10^9/L、HGB 101 g/L，贫血好转；达到出院标准，予以出院。出院诊断：1.月经失调：青春期异常子宫出血2.失血性贫血 中度贫血。出院后患者继续口服戊酸雌二醇维持量1mg 每天口服I次共21天，门诊复查WBC 8.42×10^9/L、Neu 67.7×10^9/L、HGB 125 g/L，恢复正常，彩超宫内膜厚约1.0cm，故加用孕激素使子宫内膜转化，雌孕激素停药后3天患者月经来潮，量中，呈暗红色，持续5天左右自行干净。之后3个月继续口服雌孕激素建议人工月经周期，随访半年内患者月经规律，未在出现异常子宫出血。

诊断结果

1.月经失调：青春期异常子宫出血2.失血性贫血 中度贫血.

每一位花季少女都会迎来自己的初潮，之后的每个月都会接受“大姨妈”的造访，然而对于月经失调的女孩子，月经成了她们最大的烦恼，紊乱的阴道流血给学习和生活造成了极大的影响，特别是这一位患者，初潮后月经一直不规律，大量的阴道流血甚至引起贫血，严重危害了身体健康。此次就诊后幸亏得以及时准确的治疗，口服激素药物后阴道流血逐渐停止，并且建立人工周期后再未出“姨妈”紊乱的情况，终于又可以带着灿烂的笑容重返学校。 月经失调多见于青春期和围绝经期，这两个女性的特殊时期均是由于卵巢没有规律排卵，导致子宫内膜受异常激素影响而引起的出血，出血常常来势凶猛，量大且急，短期内可造成患者严重的并发症。对于青春期的月经失调，多选择用雌孕激素药物治疗，而围绝经期的女性可选择分段诊刮术及时止血和明确病因。对于月经失调的患者，止血往往只是治疗的第一步，调整月经周期才是整个治疗的核心，也是巩固疗效、避免复发该疾病的关键，常需要口服雌、孕激素序惯法3-6个月，同时仍需严密观察月经的情况，若出现异常，仍需及时就诊。