主诉

反复乏力、软瘫1月余，再发7小时

现病史

患者自诉1月余前无明显诱因出现乏力，易疲乏，活动后症状明显，伴有多食、善饥、失眠、思想不集中，情绪易激动，体重在3月内减轻10kg，无心悸、胸闷、气促等不适，患者未重视，后症状加重，发作软瘫1次，当时肢体不能活动，无意识障碍，当时外院就诊完善离子示低钾血症，予以补钾治疗后症状好转，但仍感体力较前下降。患者未进一步住院完善相关检查即自行出院。今晨6:00起床时患者再次出现软瘫，不能起床行走，无意识障碍、肢体强直或大小便失禁，无恶心呕吐、胸闷胸痛、心悸气促、腹痛腹胀，遂由辅导员送至我院急诊就诊，查电解质：K＋1.50mmol/L；予以补钾补镁治疗后，复查血钾仍低：1.3mmol/L，症状无好转、再次复查血气分析示：k＋1.7mmol/L，予以颈静脉置管后中心静脉泵钾治疗，建议住监护室，患者及其辅导员拒绝。15:42复查血气分析示：K＋7.2mmol/L，予以暂停补钾，立即予利尿及葡萄糖加胰岛素降钾处理，拔出中心静脉置管，17:45复查血气分析示:k＋3.39mmol/L，，遂改静脉补钾，患者症状逐渐好转，拟“低钾周期性瘫痪？”收住我科。患者此次起病以来，精神差，睡眠欠佳，食纳可，大小便正常，体重变化同前述

既往史

否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，接种三针新冠疫苗

查体

T：36.4℃，P：116次/分，R：23次/分，BP：129/74mmHg
发育正常，营养良好，急性面容，甲亢面容，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球无外突，Stellwag征（－），von Graefe征（－），Joffroy征（－），Mobius征（－），巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼煽动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺II度肿大，质地柔软，可闻及血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处明显，未触及细震颤，心界无扩大，心率116次／分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形，双手细颤（＋），活动自如，关节无红肿，无杵试指（趾），双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力四级，肌张力正常。双膝反射正常，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。

辅助检查

入院后完善相关检查：促甲状腺受体抗体22.77↑＊IU/L；甲状腺球蛋白抗体112.48↑＊IU/mL；甲状腺过氧化物酶抗体349.91↑＊IU/mL； 粪便常规、尿常规、血糖、CRP、肝功能、血脂、ESR、炎性指标、糖化血红蛋白、术前四项、新冠抗体未见明显异常。 胸片、心脏彩超、腹部彩超未见明显异常 甲状腺彩超：甲状腺实质弥漫性病变、血彩丰富：符合甲亢声像甲状腺左侧叶囊性结节：TI-RADS：2类；补钾后复查电解质未见明显低钾血症：

初步诊断

继发性低钾周期性麻痹：原发性甲状腺功能亢进症可能？

诊断依据

继发性低钾周期性麻痹：原发性甲状腺功能亢进症可能？：患者，男20岁，反复乏力软瘫1月余，再发7小时。患者临床查体：甲状腺II度肿大，质地柔软，可闻及血管杂音，结合入院时电解质低钾，诊断低钾周期性麻痹基本明确。结合查体考虑可能为原发性甲状腺功能亢进症所致？可查甲功3项、TR-Ab和甲状腺B超等明确诊断。

鉴别诊断

1. 继发性低血钾：散发病例应与可反复引起低血钾的疾病鉴别，如甲亢、原发性全固酮增多症、肾小管酸中毒、失钾性肾炎、腹泻、药源性低钾麻痹（噻嗪类利尿剂、皮质类固醇等）等。但上述疾病均有原发病的其他特殊症状可鉴别。  

2. 吉兰-巴雷综合征：本病瘫痪性质呈四肢弛缓性瘫痪，远端重于近端，可有周围性感觉觉障碍和脑神经损害，脑脊液蛋白-细胞分离现象，肌电图神经源性损害，可与低钾型周期性瘫痪鉴别。 

3.重症肌无力：常亚急性起病，可累及四肢及脑神经支配肌肉，症状呈波动性，晨轻暮重，病态疲劳。疲劳试验及新斯的明试验阳性。血清钾正常，重复神经电刺激波幅递减，抗乙酰胆碱受体抗体阳性可鉴别。

诊治经过

入院后完善相关检查：促甲状腺受体抗体22.77↑＊IU/L；甲状腺球蛋白抗体112.48↑＊IU/mL；甲状腺过氧化物酶抗体349.91↑＊IU/mL；游离三碘甲状腺原氨酸19.21↑pmo1/L、游离甲状腺素40.33↑pmol/L 粪便常规、尿常规、血糖、CRP、肝功能、血脂、ESR、炎性指标、糖化血红蛋白、术前四项、新冠抗体未见明显异常。 胸片、心脏彩超、腹部彩超未见明显异常 甲状腺彩超：甲状腺实质弥漫性病变、血彩丰富：符合甲亢声像甲状腺左侧叶囊性结节：TI-RADS：2类； 根据患者在入院时的低钾血症及瘫痪病史，结合各项检查结果，治疗上予以：1.绝对卧床休息防治再次突发瘫痪发生二次伤害，并吸氧，优质蛋白饮食。2.继续予以静脉：500ml 5%GS+15ml 10%氯化钾 qd静脉补钾，并口服氯化钾颗粒 1.05g tid共三天补充钾，后复查离子电解质。3.根据患者检查结果针对原发病用药：甲巯咪唑 10mg bid、硒酵母100ug bid 复合维生素B1片 2片 tid，普萘洛尔 20mg tid 长期服用。经上述治疗7天后，复查电解质未见明显异常。患者未再发瘫痪等不适，心率数值正常界限，仍有稍乏力不适，生命体征平稳，一般情况可。予以带“甲巯咪唑 10mg bid、硒酵母100ug bid复合维生素B1片 2片 tid，普萘洛尔 20mg tid 氯化钾颗粒 1.05g qd”出院，嘱患者出院后继续服用抗甲状腺药物，每日口服补钾，并低碘高热量饮食，适当运动，避免受凉劳累。每周复查电解质、血常规，1月后每月复查血常规、肝肾功能、甲状腺功能等，定期调整用药方案。甲状腺囊性结节良性可能性大，暂观察，定期复查彩超即可，不适随诊。

诊断结果

1.继发性低钾周期性麻痹：原发性甲状腺功能亢进症 Graves病   2.甲状腺囊性结节

本病历为一例由原发性甲状腺功能亢进症 Graves病引起的继发性低钾周期性麻痹，说起来有些拗口，但是理解起来却也不难。该年轻男性患者以反复乏力、软瘫1月余，再发7小时为主诉入院，在本次入院前患者已有过乏力软瘫史，前次软瘫史查血钾提示低钾血症，故予以补充钾离子后患者症状缓解，但患者确并未详细追究低钾导致软瘫后的具体病因，仅单纯的补充了钾离子便出院了。像20岁正值青年的男性，身体机能正常而言整体处于上升状态，在未进行大量体力活动等可以丢失大量电解质的行为而出现低钾血症，这本身就是一个不好的预兆，多提示了原发疾病的可能，当时患者及接诊医生未重视并进行对因处理，就位本次入院买下了伏笔。本次患者为晨起时出现软瘫麻痹，因既往就诊经历，很快送至我院急诊并针对性完善电解质检查，提示低钾。无论原发疾病为何，低钾是随时可能致使患者出现生命危险的疾病，故先行予以补钾处理，但患者低钾血症及其顽固，常规静脉补钾疗效不佳，也提示了原发疾病的严重与不同寻常，只能冒险予以中心静脉泵钾处理。故导致了医源性高钾血症的产生，万幸并没有产生严重后果，故再次紧急降钾处理，经处理后患者钾离子稍低于正常值，也算是脱离了危险。故进一步收入内分泌科住院。结合患者查体，以及心率快，乏力等不适，很快就联想到了原发性甲状腺功能亢进症 Graves病的可能性。因为未经诊治的 Graves病，长期慢性发展，导致机体过度消耗，电解质大量丢失，并在患者早晨未进食食物补充电解质的情况下，双重刺激下极其容易诱发低钾血症致使细胞发生超极化阻滞导致动作电位的失效从而发生麻痹瘫痪。故针对性完善相关特异性检查，果然一语中的，那么接下来的处置也就水到渠成了。而出院后继续服药也是需要长期坚持的，同样也需要每日补充定量钾直到疾病控制，期间也要每周复查电解质、血常规，1月后每月复查血常规、肝肾功能、甲状腺功能等，定期调整用药方案。虽然略显繁琐，但也是无奈之举，为了患者的预后与生命健康，也只能加强医患沟通了，本次就诊结束。