年轻女性出现急性期附件炎 药物对症治疗后重回健康生活
发布人：
刘航妇产科-妇科 主治医师
更新时间：2024-06-07 11:18
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病例摘要
【基本信息】女，24岁，职员
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.急性附件炎 2.急性阴道炎
【治疗方案】予以头孢呋辛1.5g q8h静脉输液全身治疗，奥硝唑栓阴道上药治疗阴道炎，予以酒精擦浴物理降温等对症治疗，同时嘱患者多饮温热水等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】1.急性附件炎 2.急性阴道炎
【病案介绍】
主诉
下腹部疼痛3+天
现病史
这是一名已婚的年轻女性患者。3+天前，患者同房后出现下腹部疼痛，以双侧下腹部为主，呈持续性胀痛，伴白带明显增多，颜色呈黄色，粘稠，有腥臭味，无明显外阴瘙痒不适，无恶心、呕吐，无转移性腹痛及肛门坠胀感，无腰骶部胀痛，阴道无流血流液，大小便正常。患者自行口服左氧氟沙星胶囊后感腹痛无明显缓解并逐渐加重，自感发热，疼痛难忍，精神较差，今日来我院门诊就诊，白细胞数目 11.23×10^9/L、中性粒细胞百分比 81.60%、#血红蛋白 132g/L，血象明显升高，患者要求入院进一步治疗，故门诊以“腹痛待查：急性附件炎？”收住入院。患病以来，患者饮食可，睡眠可，体重无明显改变。
既往史
患者入院后详细询问病史，患者否认肝炎、结核、哮喘及心肺疾病等病史。无药物、食物过敏史。无外伤、手术史。否认冶游史及多个性伴侣史。平时生活较为健康，偶尔熬夜，少量饮酒，不抽烟。已婚，性生活正常，暂未生育，既往人流手术1次，未安置宫内节育器。
查体
T：36.5℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：121/79mmHg
查体患者呈急性痛苦病容，焦虑面貌，查体合作，神清语晰。体温38.4℃，心率92次/分。生命体征平稳，心肺未闻及异常。咽部无明显充血，扁桃体无肿大。全腹平软，下腹部两侧压痛明显，无反跳痛及肌紧张，麦氏点无压痛。肝脾未扪及，肝肾区无叩痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。妇检外阴已婚式，发育正常；阴道通畅，内见中量黄白色分泌物，腥臭味明显；宫颈轻度糜烂，充血，质中，轻举摆痛；子宫：前位，正常大小，无明显压痛，活动度可；双附件区压痛明显，以右侧为甚，未扪及明显包块。
辅助检查
支原体、衣原体及淋球菌检查均为阴性；血HCG：0.1IU/L;
彩超提示子宫后位，形态未见异常，子宫前后径4.0cm，纵径4.7cm，横径4.8cm，肌壁回声均匀，CDFI：肌层内未见异常血流信号。子宫内膜厚度1.0cm（双层），回声均匀。宫颈未见明显异常回声。附件：右侧附件区探及大小约2.2*2.2cm的囊性回声，边界清，形态规则，壁厚，CDFI：周边见点状血流信号；左侧附件区未见异常回声。盆腔：未见游离无回声区。提示：右侧附件区囊性回声。
白带常规+BV：清洁度 III°、白细胞酯酶 阳性、唾液酸苷酶 阳性。
【诊治过程】
初步诊断
1.急性附件炎 2.急性阴道炎。
诊断依据
1.急性附件炎 ：患者同房后出现下腹部疼痛，查体下腹部双侧有压痛，妇科检查双侧附件区增厚，压痛，辅助检查提示血象升高，故诊断。
2.急性阴道炎：患者有白带异常病史，辅助检查白带常规提示清洁度III°，故诊断。
鉴别诊断
急性阑尾炎：患者有腹痛病史，血象升高，但疼痛已下腹部双侧为主，无明显恶心、呕吐，查体麦氏点无压痛，故不考虑，必要时行阑尾区彩超及外科会诊。
诊治经过
患者诊断明确，既往已口服左氧氟沙星胶囊后感腹痛无明显缓解，并出现发热症状，故入院后予以头孢呋辛1.5g q8h静脉输液全身治疗，奥硝唑栓阴道上药治疗阴道炎，予以酒精擦浴物理降温等对症治疗，同时嘱患者多饮温热水。予以此方案治疗后第三天，患者体温逐渐恢复正常，感腹痛明显缓解，治疗有效，故改为头孢呋辛1.5g q12h静脉输液继续治疗。患者按上述治疗方案继续共7天，感腹痛逐渐消失，无发热，无腹胀及腰骶部不适，阴道无流血，精神 食欲逐渐恢复正常。查体生命体征平稳，心肺未闻及异常，全腹软，无压痛。妇科检查宫颈举摆痛及子宫压痛消失，双附件未扪及触压痛。复查血常规及白带常规正常，达到出院标准，予以出院。出院医嘱：急性附件炎，急性阴道炎。出院后随访1月，患者未诉特殊不适。
诊断结果
1.急性附件炎 2.急性阴道炎。
【分析总结】
这是一位处于性活跃期的年轻女性，因同房诱因后出现下腹部疼痛，同时伴有白带异常的症状。自行予以口服抗生素药物后感症状无明显好转，遂到医院求治。经过详细的查体及辅助检查，患者急性附件炎及阴道炎诊断明确，予以积极抗炎静脉输液及阴道上药等对症治疗后患者炎症得到控制，病情好转，体征消失，各项指标恢复正常，最终得以康复出院。急性附件炎隶属于盆腔炎性疾病的一种，是妇科最常见的疾病。常常表现为典型的下腹部疼痛，以双下侧附件区为主，而同房、宫腔操作史及下生殖道感染上行的引起，查体可触及附件区增厚及疼痛明显，炎症严重的患者甚至可能伴有发热、寒战或其他系统的伴随症状。治疗上多选择抗生素药物保守治疗，必要时行药敏试验选择性用药，基本疗程为7-14天，经及时、规范、足量用药后患者多能痊愈。广大妇女应注意日常保健，若出现腹痛等症状，及时就诊，规范诊疗，为自己的健康人生保驾护航。
病例来源：爱爱医
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学习了
学习了，谢谢同行分享，
学习了急性附件炎，急性阴道炎
谢谢分享，在学习