主诉

多关节肿痛4月

现病史

患者自诉4月余前无明显诱因出现开始出现右肩关节疼痛不适，并逐渐进展至双肩、双肘关节、双膝关节、双手掌指关节及近端指间关节肿痛，有晨僵，持续时间常大于30分钟，活动后稍有好转，无双下肢水肿，无发热、畏寒，无咳嗽咳痰、头晕头痛、肌肉酸痛，无恶心、呕吐，无皮疹。遂至当地医院完善类风湿因子IgM抗体 ：277.47U/ml；类风湿因子IgG抗体：55.74U/ml；类风湿因子IgA抗体：27U/ml；系统性红斑狼疮抗体谱阴性；为求系统诊治，今日我院门诊就诊，拟“类风湿关节炎？“收住院，起病以来，患者精神睡眠欠佳、饮食尚可、大小便未见明显异常，近期体重无明显变化

既往史

否认肝炎、结核、伤寒病史，否认高血压，糖尿病、冠心病病史，否认外伤、手术、输血史，否认食物、药物过敏史。接种3针新冠疫苗

查体

T：36.2℃，P：91次/分，R：20次/分，BP：112/71mmHg
发育正常，营养一般，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘 膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率91次／分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。腱反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。 专科情况：双肩关节、双肘关节、双膝关节压痛（＋），肿胀（－）。双手掌指关节、近端指间关节肿胀压痛（＋）。

辅助检查

外院：类风湿因子－IgM 277.47U/ml；类风湿因子－IgG 55.74U/ml；类风湿因子－IgA 27U/ml；系统性红斑狼疮抗体谱阴性； 入院后完善相关检查：白细胞计数17.36↑＊10＾9/L；中性粒细胞计数15.69个＊10＾9/L；嗜酸性粒细胞计数0.01↓＊10＾9/L；血脂：高密度脂蛋白胆固醇1.14↓＊mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇3.54↑＊mmol/L；载脂蛋白A10.97↓＊g/L；动态红细胞沉降率（ESR）31↑＊mm/h；免疫八项：C-反应蛋白54.0↑＊mg/L；类风湿因子83.0个＊U/ml；凝血四项：纤维蛋白原含量4.47↑＊g/L；D-二聚体0.49＊ug/ml；肝功能、大小便常规、甲功三项、电解质肾功能、心肌酶、输血前检查、糖化血红蛋白、2019新型冠状病毒抗体未见明显异常；类风湿因子－IgG＜20＊RU/ml；类风湿因子－IgA104.000↑＊RU/ml；类风湿因子－IgM129.000↑＊RU/ml；风湿全套、ANCA阴性。 心脏彩超、肺HRCT、腹部彩超未见明显异常。 双手正位片：双手轻度骨质疏松，不排除类风湿性改变，请结合临床。

初步诊断

类风湿关节炎？

诊断依据

患者，46岁女性，因多关节肿痛4月入院。有晨僵，持续时间常大于30分钟，活动后稍有好转，体查双肩关节、双肘关节、双膝关节压痛（＋），肿胀（－）。双手掌指关节、近端指间关节肿胀压痛（＋）。辅查类风湿因子 37U/ml；抗核抗体、CCP阴性；类风湿因子－IgM 277.47U/ml；类风湿因子－IgG 55.74U/ml；类风湿因子－IgA 27U/ml；系统性红斑狼疮抗体谱阴性。考虑类风湿关节炎可能性大，进一步完善相关检查协助诊治。

鉴别诊断

1.骨关节炎：多见于老年人，以骨质退行性改变为主，多侵犯负重关节、远端指间关节，一般RF阴性，炎性活动指标正常，X线为增生样改变。 

2.强直性脊柱炎：见于青少年男性患者，以骶髂关节、腰椎病变为主，X线示骶髂关节炎，晚期腰椎呈竹节样变，HLA-B27阳性，RF阴性。 

3.系统性红斑狼疮：有系统病变如:多发性浆膜炎、肾脏改变等，有典型皮疹，抗Sm、 ds-DNA阳性等。

诊治经过

入院完善血常规：白细胞计数17.36↑＊10＾9/L；中性粒细胞计数15.69个＊10＾9/L；嗜酸性粒细胞计数0.01↓＊10＾9/L；血脂：高密度脂蛋白胆固醇1.14↓＊mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇3.54↑＊mmol/L；载脂蛋白A10.97↓＊g/L；动态红细胞沉降率（ESR）31↑＊mm/h；免疫八项：C-反应蛋白54.0↑＊mg/L；类风湿因子83.0个＊U/ml；凝血四项：纤维蛋白原含量4.47↑＊g/L；D-二聚体0.49＊ug/ml；肝功能、大小便常规、甲功三项、电解质肾功能、心肌酶、输血前检查、糖化血红蛋白、2019新型冠状病毒抗体未见明显异常；类风湿因子－IgG＜20＊RU/ml；类风湿因子－IgA104.000↑＊RU/ml；类风湿因子－IgM129.000↑＊RU/ml；风湿全套、ANCA阴性。 心脏彩超、肺HRCT、腹部彩超未见明显异常。 双手正位片：双手轻度骨质疏松，不排除类风湿性改变，请结合临床。 根据患者症状，以及相关风湿全套检查结果以及影像学检查提示类风湿性改变，该患者1.类风湿关节炎 2.高脂血症 诊断明确，故治疗上予以“塞来昔布 200mg 口服 1次/日”抗炎镇痛、疼痛改善即停药。“云克 5ml 静脉滴注 1次/日 住院期间使用、维D钙咀嚼片 1次/日 长期服用”修复骨质，调节免疫、“甲氨蝶呤10mg、叶酸片5mg口服 1次/日 长期服用”调节免疫“、 “阿托伐他汀钙10mg 1次/日 长期服用”调节血脂对症治疗；经上述药物治疗7天后，患者关节疼痛不适症状改善，晨起晨僵较入院时减轻，因抗类风湿治疗为长期持续用药过程，而患者现已无明显急性期症状，一般情况可，精神状态良好，故予办理出院。并嘱患者出院后继续服用药物维持治疗，月后返院风湿科门诊复诊评估疗效。

诊断结果

1.类风湿关节炎 2.高脂血症

本病例为一例中年女性的初发类风湿关节炎。患者以多关节肿痛4月为主诉入院。通常而言，对于中老年女性的无明显诱因如外伤，感染等而出现的多发性关节肿痛，因其累积的关节多，范围广，病灶不单一，那么对于接诊医师而言通常考虑的病多为骨关节炎此种多关节退行性病变或类风湿关节炎此种累积多关节多系统且好发于中年女性的自生免疫性疾病的可能性大。故门诊接诊后常规完善风湿全套进行初步筛查，结果提示：类风湿因子IgM抗体 ：277.47U/ml；类风湿因子IgG抗体：55.74U/ml；类风湿因子IgA抗体：27U/ml；系统性红斑狼疮抗体谱阴性；高度怀疑类风湿关节炎可能。患者本人在得知相关诊疗结果后，为进一步得到更好的诊治故来我院就诊，因外院检查结果初步揭示诊断，故精准将患者收入风湿免疫科，完善相关具体检查。除更详细的血液学检查明确类风湿关节炎诊断，同时完善双手摄片及肺部高分辨率CT明确该患者类风湿关节炎的进展情况以及多系统受累情况。因类风湿关节炎本质上为自身免疫性疾病，而非普罗大众所认为的外感风寒潮气入体所致。因远端指间关节为类风湿最常累积部位，故住院患者常规完善双手正位片了解患者关节受累情况评估疾病进展程度，并肺部高分辨率CT明确是否合并多器官多系统受累，幸运的的是该患者双手骨质仅有轻度骨质疏松，尚属于类风湿关节炎的初期。但若不即使用药控制，免疫细胞攻击自身组织，造成滑膜增生，组织毁损，则很大程度会发展至类风湿严重的关节畸形期，难以行使正常的手足功能。而该患者目前的症状主要为关节疼痛及晨僵致使的活动不便，无论是关节疼痛与晨僵，多于患者自身免疫功能紊乱，自生免疫细胞攻击关节滑膜组织，造成纤维蛋白渗出，凝结黏连，造成了关节疼痛与僵硬，同时带来骨质的破坏与损毁。故入院后的治疗根据患者主诉及相关症状体征。予以止痛药物止痛，并静滴云克修复骨质，坚持服用甲氨蝶呤抑制自身免疫，并一并予以调节血脂治疗。经过住院7天治疗后患者未诉明显多关节肿痛，晨僵较入院时也大为改善。但抗类风湿，调节免疫是一个长期慢性坚持的过程，需要长期的监控与服药，故患者本次症状好转后，便出院在加重继续服药治疗，不可自行停药，并定期复查评估疗效。定期调整治疗方案，本次就诊圆满结束。