主诉

白带增多两月余。

现病史

患者诉2月余前无明显诱因出现带下量增多，色白，质稀，无异味，伴外阴瘙痒，无腹痛腹胀，无发热恶寒等症状，01月20日到医院就诊，阴道分泌物检查结果示支原体、衣原体均未检出，念珠菌++，HHPV16型、18型、11型阳性。宫颈脱落细胞DNA定量检测：可见少量细胞增生。宫颈TCT检查未见癌细胞或上皮内病变细胞。阴道镜检查提示：可疑宫颈上皮内病变。先予治疗霉菌阴道炎，痊愈后予一月余前行宫颈活检，结果示宫颈上皮内高级别病变（CINII），现月经干净四天，为进一步手术治疗而就诊入院。门诊拟“宫颈高级别上皮内病变”收住院。入院时一般情况：白带量多，色白，质稀，无异味，无外阴瘙痒，无腹痛，无尿急尿频，无肛门坠胀感，纳寐可，二便正常。

既往史

否认有“高血压病”、“糖尿病”及“冠心病”史。否认有“肝炎”、“结核病”等传染病史，否认有重大外伤、中毒、输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。 月经及婚育史：月经初潮14岁，6/35天，月经量中，色红，无痛经，LMP2020年03月20日。已婚，G2P2，均顺产。配偶及两孩子均体健。 家族史：否认有家族遗传病及传染病病史。

查体

T：36.5℃，P：75次/分，R：18次/分，BP：98/65mmHg
一般情况：神清，精神可，自动体位，查体合作，纳寐可，二便调。近期体重无明显变化。 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝掌，皮肤弹性好。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官：头颅外形无畸形，双眼睑无水肿，眼球活动正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔直径等大，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。鼻翼无扇动，通气畅，嗅觉无异常，鼻窦区无压痛。口角无歪斜，口唇无紫绀，伸舌居中，双扁桃体无明显肿大，咽无充血。 颈部：颈无强直，两侧对称，无颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、 触痛，未闻及血管杂音。 胸部：      胸廓：外形无畸形，两侧对称，双侧乳房对称。肋间隙正常，无扁平胸、鸡胸及漏斗胸，无局部隆 起或凹陷，无静脉曲张。运动正常。局部无压痛。     肺脏：呼吸运动两侧一致，呼吸运动正常。两侧呼吸运动度相等，语颤一致，无胸膜摩擦感。叩诊 双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。未闻及胸膜摩擦音。     心脏：心尖搏动波动范围正常。心前区无抬举样搏动。未触及震颤及心包摩擦感。叩诊心浊音界 无扩大。HR83次/分，未闻及早搏，心音尚有力，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。 腹部：腹平，腹壁未见静脉曲张。无肠型、蠕动波。腹肌软，全腹无压痛，肝脾肋缘下未触及，胆囊、肾未触及。肠鸣音4-5次/分，未闻及气过水声及血管杂音。 肛门：未见异常。 脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。四肢无畸形，关节活动自如， 关节无红肿，下肢无静脉曲张，无杵状指、趾。桡动脉、足背动脉搏动存在。双下肢无水肿。 神经系统:四肢肌力及肌张力正常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。病理反射未引出。 专科情况：外阴发育正常，无赘生物，未及包块。阴道通畅，阴道壁未见异物生长，未触及包块，无压触痛，分泌物量中，色黄，质稠，宫颈肥大，有宫颈柱状上皮移行表现，无接触性出血，表面充血潮红，宫颈阴道部表面可见较多小囊肿，子宫常大，无压痛，活动度好。双侧附件未见明显异常。

辅助检查

2020-3-30本院门诊： 血常规：血常规：WBC4.3×109/L，N47.7%，RBC4.16×1012/L，HGB135.5g/L，PLT247×109/L。 肝功能、肾功能、电解质、血糖、心肌酶、G6PD、凝血四项、RCRP未见明显异常。 心电图：窦性心动过缓伴不齐。 2020年2月28日本院病理检查：1、（宫颈10点）慢性炎伴糜烂，局部呈高级别鳞状上皮内瘤变（CINⅡ）形态学改变。2、（宫颈1、3、6点）慢性炎伴糜烂，未见CIN病变。 2020年2月15日HPV检测：HPV11、16、18型阳性。宫颈TCT：未见宫颈上皮内瘤变，未见癌变。宫颈脱落细胞DNA定量检测：可见少量细胞增生（5%-10%）。

初步诊断

1.宫颈高级别鳞状皮皮内病变（CINII） 2.人乳头瘤病毒感染（16、18、11型） 3.慢性宫颈炎 4.窦性心动过缓伴心律不齐

诊断依据

1.020年2月28日本院病理检查：1.（宫颈10点）慢性炎伴糜烂，局部呈高级别鳞状上皮内瘤变（CINⅡ）形态学改变。2.（宫颈1、3、6点）慢性炎伴糜烂，未见CIN病变。 

2.2020年2月15日HPV检测：HPV11、16、18型阳性。 

3.心电图：窦性心动过缓伴不齐。

鉴别诊断

宫颈高级别鳞状上皮内病变与宫颈癌相鉴别：CINII为癌前病变，但不是癌变，癌变早期看症状表现无法进行鉴别诊断，需要通过活检进行病理检查确诊。

诊治经过

入院前已经进行相关术前检验及检查，窦性心动过缓未影响心功能，对手术安全性未产生明显影响。查无相关手术禁忌症，签署相关手术知情同意书，说明手术的必要性，利憋等情况后，予入院后第2天下午行子宫颈锥形电切术。术前2小时内常规用药预防术中及术后感染（奥硝唑静脉滴注1次）。术中先予消毒阴道及宫颈管，去除分泌物，予复方碘涂片宫颈面，以充分显示鳞柱状上皮交界处，在病变组织外缘约5mm处为切割起点，深度3mm，以宫颈口为支点顺时针旋转一周切除病变组织，然后予电凝进行创面止血，之后予无菌纱布3块填塞阴道内进行压迫，预防创面出血和止血作用。纱布带线尾，24小时后予取出。 因患者同时存在慢性宫颈炎，术后予奥硝唑静脉用药（500mg）每天两次进行预防和治疗感染。术后24小时后取出填塞纱布，无发热以及阴道异常分泌物症状表现。切除组织病理检查回报示：1.（宫颈中圈）重度慢性炎伴糜烂，局灶高级别鳞状上皮内瘤变（CIN Ⅱ级）伴表浅挖空细胞并累及腺体。2.（宫颈内圈、宫颈外圈）重度慢性炎伴糜烂，局灶鳞状上皮乳头状增生伴少量伴表浅挖空样细胞，局部考虑磷化并累腺体。手术后第六天，查无阴道出血，无异常阴道分泌物，无小腹疼痛，予出血。嘱一个月内禁性生活，术后1个月，3个月，6个月分别返院复查。

诊断结果

1.宫颈高级别鳞状上皮内瘤变（CINII级） 2.宫颈人乳头状瘤病毒感染（16、18、11） 3.重度慢性宫颈炎 4.窦性心动过缓伴心律不齐