主诉

吸入烟雾后咳嗽半气促1天

现病史

患儿昨日因火灾吸入烟雾40余分钟后开始出现阵发性连声咳，3-4声／次，伴明显喘息、气促、呼吸稍困难，无发绀。咳嗽及活动后出现胸痛、呼吸困难，休息后胸痛及呼吸困难可稍缓解，无发热，无流涕、鼻塞，无恶心、呕泻等不适。阵发性连声咳及喘息，气促，呼吸困难随时间无明显缓解，遂来我院急诊诊治，完善胸片示支气管炎，予以“布地奈德＋沙丁胺醇 雾化”等对症治疗，患儿咳嗽喘息稍缓解，现为进一步诊治，以“吸入性肺炎并急性肺损伤？”收住入院。患儿起病以来，精神、睡眠、食纳尚可，大小便正常，体重无明显下降。

既往史

平素体质尚可，有“海鲜类”过敏，否认异物吸入史；否认肝炎、结核、手足口病史及禽类接触史，否认外伤史、手术史及输血史，否认药物过敏史，按程序进行预防接种。

查体

T：36.5℃，P：21次/分，R：92次/分，BP：111/62mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神、反应可，皮肤巩膜无黄染，全身皮肤弹性可，未见出血点及皮疹，未扪及浅表淋巴结肿大，头颅正常，双眼睑无浮肿，结膜无充血，角膜正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力粗测正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形正常，鼻翼无煽动，口唇红润，咽充血，舌乳头无突起，双侧扁桃体无肿大，未见疱疹、溃疡及异常分泌物。颈软，颈静脉不充盈，气管居中，胸廓对称无畸形，呼吸运动对称，三凹征（－），双侧语颤对称，双肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及明显喘鸣音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见异常心尖搏动，无震颤，心界正常，心率92次／分，律齐，心音可，无杂音及心包摩擦音。腹平软，无腹壁静脉曲张，无胃、肠型及蠕动波，肝脾肋缘下未扪及，未扪及腹部包块，无拒按，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门外生殖器未见异常，脊柱、四肢正常，肛周、手足无疱疹，四肢肌力、肌张力正常，克、布、巴氏征阴性。

辅助检查

入院后完善相关检查：血常规，大小便常规、肝肾功能、心肌酶、电解质、免疫八项、凝血功能、输血前检查、呼吸道病毒7项、细菌培养＋药敏未见明显异常。 降钙素原0.082＊ng/mL；动态红细胞 沉降率（ESR）3＊mm/h； 血气分析：PH 7.41、P02 62mmHg、PC02 62mmHg、HC03 25.3mmol/L、BE 0.8mmol/L。SP02 92％。。 心电图：未见明显异常肺部。胸部CT平扫+增强：双下肺部分支气管内少许密度增高影，考虑痰栓，请结合临床。肺功能：未见明显异常。

初步诊断

吸入性肺炎并急性肺损伤？

诊断依据

吸入性肺炎并急性肺损伤？：患儿，男，12岁，因“吸入烟雾后咳嗽半气促1天”入院，患儿因火灾吸入烟雾后出现阵发性咳嗽，伴喘息、气促、呼吸稍困难，有胸痛，休息后能自行缓解，无发热，无恶心、呕泻等，精神、食欲尚可，大小便正常。体查：口唇红润，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及明显喘鸣音，胸片示支气管炎，考虑烟雾吸入性肺炎，必要时行肺部CT进一步确诊。患儿目前需警惕肺损伤可能，完善血气分析等相关检查明确诊断。

鉴别诊断

1.支气管异物：发病前常有异物吸入史，常有呛咳，面容体征等变化。患儿无异物吸入史，无呛咳，两肺呼吸音对称，故可排除。 

2.肺结核：肺结核一般起病缓慢，病程长，常有长期低热盗汗乏力等前驱症状，常有结核病接触史，该患儿无结核病接触史，无长期发热、盗汗、乏力等结核中毒症状，胸片检查未见活动性病灶，不支持。

诊治经过

入院后完善相关检查：血常规，大小便常规、肝肾功能、心肌酶、电解质、免疫八项、凝血功能、输血前检查、呼吸道病毒7项、细菌培养＋药敏未见明显异常。 降钙素原0.082＊ng/mL；动态红细胞 沉降率（ESR）3＊mm/h； 血气分析：PH 7.41、P02 62mmHg、PC02 62mmHg、HC03 25.3mmol/L、BE 0.8mmol/L。SP02 92％。 心电图：未见明显异常。胸部CT平扫+增强：双下肺部分支气管内少许密度增高影，考虑痰栓，请结合临床。 肺功能：未见明显异常。 因患者有喘息，气促，呼吸困难等不适，入院后立即予以3L/min流量浓度吸氧改善通气换气。此时根据患者血气分析，P02 62mmHg，吸入氧气浓度33%时，氧合指数：PaO2/FiO2＝187mmHg，根据诊断标准，可诊断为急性呼吸窘迫综合征（中度）。结合胸部CT平扫+增强及胸片，患儿1.急性呼吸窘迫综合征（中度）2.吸入性肺炎。因其血常规，炎性指标，病原学检查等未见明显异常，基本确定患儿咳嗽，喘息，气促等不适因吸入火灾烟雾刺激并损伤肺泡组织所致，故针对性予以：甲泼尼龙 75mg 1次/日，静脉滴注7天，抗肺泡损伤，抗炎症反应。乙酰半胱氨酸3ml 2次/日 雾化吸入7天止咳化痰栓，并预防性应用哌拉西林 4.5g Q8H抗感染治疗7天，经上述措施治疗7天后，患儿病情平稳，症状好转，无明显咳嗽咳痰，无喘息气促等不适，肺部听诊未闻及明显异常，治疗有效。予以出院。并出院后继续布地奈德2ml＋异丙托溴铵 1支 雾化 2次/日维持治疗，2周后门诊复诊评估恢复情况。

诊断结果

1.急性呼吸窘迫综合征（中度） 2.吸入性肺炎

本例为一例小儿急性呼吸窘迫综合征的病历。该患儿因火灾吸入火灾烟雾40余分钟后出现阵发性连声咳，伴明显喘息、气促、呼吸稍困难，咳嗽及活动后出现胸痛、呼吸困难，呼吸困难随时间无明显缓解。家属见患儿持续咳嗽，呼吸困难等症状无缓解，立即将其送至我院急诊就诊。急诊医师了解病情后，简单完善必要检查，结合症状，检查结果及体征基本可以判断为吸入火灾烟雾颗粒造成的的吸入性肺炎并急性肺损伤，只是没有系统的检查判断难以确定患儿具体的损伤情况与疾病的严重程度，于是立即收住入院，并予以激素抗炎抗休克抗损伤，与贝塔受体激动剂舒张气管，并吸氧改善喘息，气促等明显因肺泡损伤致氧气交换障碍所致的缺氧症状。收住入院后详细完善相关检查后明确为1.急性呼吸窘迫综合征（中度）2.吸入性肺炎。但幸运的是患儿从吸入烟雾到转送入院时间较短，目前症状体征不重，虽有急性呼吸窘迫综合征（中度）诊断但目前并未进行性发展至难以治疗，预后差的阶段，且暂未严重至需通机械通气等有创操作治疗指征。若转送时间稍晚或处置不及时，预后很可能天差地别，故住院后立马予以激素冲击治疗，并止咳化痰，吸氧。预防性抗感染。在早期的针对性，及时的干预性治疗下，患儿症状好转，生命体征平稳，一般情况良好，治疗效果满意，成功救治ARDS达到出院标准，予以出院，并出院后继续布地奈德2ml＋异丙托溴铵 1支 雾化 2次/日维持治疗，2周后门诊复诊评估恢复情况。一例令人听之色变的ARDS病例成功被救治，难以挽回的后果也被成功扼杀与襁褓之内。