主诉

呕血半天

现病史

患儿半天前出现呕血2次，均为吃奶后随溢奶出现，第一次为白色奶液伴有咖啡色液体，量不多，非喷射性呕吐，无奶瓣及异常分泌物，第二次为白色奶液带鲜红色血，有少许奶瓣，约5-10ml/次，偶有呛咳，鼻塞，无发热、流涕，无便血、尿血、口腔黏膜、牙龈无破损等症状。至我院急诊诊治，完善血常规、凝血功能、胸片、腹平片无明显异常。予以“维生素K1 3mg qd、止血敏0.125g qd、维生素C 0.5g qd”等对症治疗1天，患儿仍有溢奶，暂未出现呕血，现为进一步诊治，以“呕血查因”收住入院。患儿起病以来，食纳如上所述，精神、睡眠尚可，大小便未见明显异常，体重无明显下降。

既往史

患儿出生后每次喂奶均会出现溢奶，量不多，2月前患儿母亲右侧乳房有皲裂，予以治疗后现已好转，仍遗留一白点，疼痛明显，喂奶时更甚，目前喂奶只喂患侧乳房。否认异物吸入史，否认“肝炎、结核、手足口病”等传染病接触史，否认禽类接触史，否认外伤史、手术史及输血史，否认药物、食物过敏史，按程序进行预防接种。

查体

T：36.6℃，P：140次/分，R：35次/分，BP：119/73mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神、反应可，皮肤巩膜无黄染，全身皮肤弹性可，未见出血点及皮疹，未扪及浅表淋巴结肿大，头颅正常，前囟平软，约2.0cm＊2.0cm大小，张力不高，双眼睑无浮肿，结膜无充血，角膜正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力粗测正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形正常，鼻翼无煽动，口唇红润，咽无充血，舌乳头无突起，双侧扁桃体无肿大，未见疱疹、溃疡及异常分泌物。颈软，颈静脉不充盈，气管居中，胸廓对称无畸形，呼吸运动对称，三凹征（－），双侧语颤对称，双肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见异常心尖搏动，无震颤，心界正常，心率140次／分，律齐，心音可，无杂音及心包摩擦音。腹平软，无腹壁静脉曲张，无胃、肠型及蠕动波，肝脾肋缘下未扪及，未扪及腹部包块，无拒按，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查

我院急诊：血常规、凝血功能、胸片＋腹平片：未见明显异常。 大小便常规、肝功能、肾功能、心肌酶、围产五项、免疫全套、腹部彩超、心脏彩超均未见明显异常。

初步诊断

呕血查因：咽下综合征？

诊断依据

患儿，女，3月，呕血半天。患儿母亲右侧乳房有皲裂，予以治疗后现已好转，仍遗留一白点，疼痛明显，喂奶时更甚，一直喂奶只喂患侧乳房。患儿呕血均为喂奶后出现，可能为残存感染灶随母乳入患儿消化道刺激诱发呕吐？急诊查血常规，胸片+腹平片未见明显异常，暂未见相关器质性病变，应警惕该病。

鉴别诊断

1.消化道出血：患儿，女，3月，呕血半天。常规考虑是否存在消化道损伤致使出血诱发呕吐？追患儿大小便常规结果，注意患儿大便颜色，完善腹部平片无明显异常，仍应警惕该病，必要时完善胃肠镜检查。 

2.维生素K1缺乏：患儿，女，3月，呕血半天。患儿凝血功能无明显异常，但患儿有呕血症状，不排除该病可能，追相关检查结果协助诊断，并经验性使用维生素K1治疗。

诊治经过

患儿于我院急诊：血常规、凝血功能、胸片＋腹平片：未见明显异常。 入院后完善相关检查:大小便常规、肝功能、肾功能、心肌酶、围产五项、免疫全套、腹部彩超、心脏彩超均未见明显异常。 治疗上暂予以“酚磺乙胺0.125g 1次/日，静滴、维生素K1 1mg 肌注”等对症处理3日，结合患儿喂养史，同时停止母乳喂养，换用奶粉人工喂养。观察3日后，患儿未再呕血，偶有溢奶，但未再出现呕吐咖啡色样或鲜红色液体，无咳嗽，无流涕，无发热，精神食纳尚可，大小便可，欲再行观察5-7日明确诊断，但患儿家属要求出院，劝说无效后，予以签字予以办理出院。嘱:1.出院后人工喂养，注意规律饮食，避免受凉，如有不适，儿科门急诊就诊。 

建议患儿母亲于乳甲外科就诊明确病因，解决原发疾病，尽早治愈，改回母乳喂养。

诊断结果

1.咽下综合征

该病例是一例诊断为咽下综合征的病历。该患儿以呕血半天为主诉入院，但在呕血之前，已经呕吐过母乳等胃内容物。再次呕吐时才呕吐鲜血，且每次呕吐均为吃奶后随溢奶出现。联想到此种明显的诱因，自然就考虑到了咽下综合征。咽下综合征指婴儿咽下过多被胎粪或细菌污染的母乳、羊水、母血或阴道内黏液分泌物等等受污染液体，刺激胃黏膜，导致胃酸及黏液分泌亢进而引起的新生儿呕吐。但婴儿一般状况良好，胎粪排出正常，腹部无异体征。通过详细询问病史可知患儿母亲右侧乳房有皲裂，予以治疗后现已好转，仍遗留一白点，疼痛明显，喂奶时更甚，一直喂奶只喂患侧乳房。患儿呕血均为喂奶后出现，可能为残存感染灶随母乳入患儿消化道刺激诱发呕吐。成人免疫系统发育完善，于患儿母亲而言可能无全身明显症状，但对于3月龄婴儿而言，免疫系统未发育完善，可能诱发明显的不适症状。很可能患儿母亲母乳受污染，但患儿母亲本身因其完备的免疫系统，无明显不适，却刺激了婴儿孱弱的消化系统从而诱发呕吐，强烈的呕吐刺激下因其粘膜破裂从而出血，并随之呕出。当然，即使心中有大致的诊断方向，但是以防万一仍需完善相关检查排除严重的如消化道出血，全身维生素缺乏等其余疾病。通过完善辅助检查未见明显异常后，诊断基本明确，故予以止血对症治疗并停止母乳喂养，改用人工奶粉喂养，3日后患儿果然未再呕吐。一般情况也较好。本欲再观察一段时间调整好婴儿状态，但患儿家属要求签字出院，遵循家属意见予以签字出院。交代注意事项并嘱患儿母亲于乳甲外科就诊明确病因，解决原发疾病，尽早治愈，改回母乳喂养，母乳才是婴儿最好的食物。