主诉

摔伤左髋部肿痛4小时

现病史

患者诉4小时前因外伤致伤左髋部，当即感伤处部疼痛，活动受限，不伴肢体麻木，无头痛，无昏迷呕吐史，无胸痛，腹痛，未作特殊治疗，急送入院，门诊拍片：左股骨颈骨折（头下型）。后以急诊收入院，病程中精神好，大小便正常。

既往史

自诉既往高血压心脏病多年，无糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史，否认为境外归国人员，否认流行病疫区接触史，否认新冠确诊、疑似病例及无症状感染者接触史。

查体

T：36.6℃，P：69次/分，R：19次/分，BP：168/72mmHg
神清，头面部无异常，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软伸舌居中，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音清，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及异常心音，腹平软，无压痛反跳痛。 专科情况：被动体位，推车入院，痛苦貌，左髋部肿胀、青紫、畸形、压痛，活动受限，可查及骨擦感，脊柱呈正常生理弯曲，无压痛，腰椎活动无受限，肢体无麻木，余肢体肌力肌张力正常。病理征阴性。

辅助检查

门诊拍片：左股骨颈骨折（头下型）

初步诊断

1 左股骨颈骨折（头下型）； 2 高血压病；  3 房颤

诊断依据

高龄女性1.明确外伤史，既往有高血压房颤病史2.查体：疼痛、肿胀，反常活动，3.辅助检查：X线诊断左股骨颈骨折（头下型）EKG示房颤左前分支阻滞

鉴别诊断

该疾病需注意与病理性骨折相鉴别，其中病理性骨折可由于骨髓炎或良性骨肿瘤及恶性骨肿瘤、骨转移癌导致，多于骨折发生前有相应原发病症状，如发热，疼痛，皮肤红肿、溃烂等，并且X线有骨膜反应或骨破坏等特征性改变。

诊治经过

诊疗计划：1.完善相关检查；2.行急诊骨牵引；抗感染活血治疗；3.观察病情变化，积极处理原发病慢性病；4.向病人及家属交待病情。择期手术。 入院骨牵引，给予活血、抗感染治疗。请心内科会诊，制定方案。纠正贫血，检查回报贫血血红蛋白99g/L，bnp3632pg/ml下降到1137pg/ml；血象正常范围，全血细胞均轻度降低，请麻醉科主任看病人，告知严重手术风险，拟定术前备血、手术治疗。 麻醉前访视：患者高龄，髋部骨折，房颤高血压等病史，长期口服降压药，慢性房颤未予处理，拟在神经阻滞麻醉下行半髋置换术。 麻醉及抢救简要经过：患者入室，监测EKG，HR ,RR,SPO2 ，右桡动脉穿刺测压（IBP）,右侧卧位，超声引导下取T12-LI椎旁阻滞，腰丛阻滞及骶丛阻滞（0.3%耐乐品共60ml）,测麻醉平面效果确切，给予丙泊酚及小剂量瑞芬泵注，去甲肾泵注维持循环，手术经过较顺利，术毕前患者躁动不安，麻醉下级医生给予静脉药直接推注10ml以制止躁动，3min后患者呼吸抑制，面色发绀，饱和度下降直至60%，双瞳孔放大，立即麻醉面罩给氧，SPO2上升缓慢，给予气管插管接麻醉机行控制呼吸，患者饱和度升至100%，后患者自主呼吸恢复，有拒管动作，确认患者清醒，呼吸恢复后立即拔管，静注地米10mg，面罩给氧观察30min，复查血气分析无低氧血症及二氧化碳潴留，送入恢复室观察，无异常后送回ICU交班。术后随访患者未见明显异常。 手术经过：1.麻醉满意后患者取右侧卧位，以手术部位为中心常规术野消毒，铺巾，戴手套。2.以左股骨大转子为中心沿股骨后外缘作切口，近端过大转子后向髂后上棘延伸，长约10.0㎝.依次切开皮肤皮下组织筋膜层，沿切口方向切开髂胫束及阔筋膜张肌，显露出臀大肌臀中肌，自其二者间隙分离进入，内旋左下肢，沿股骨小转子后缘切断后旋肌群及关节囊，吸去积血，显露骨折断端见左侧股骨颈头下型骨折，断端移位，内旋左髋关节90°，以取头器取出股骨头，测量直径为42㎜，切除臼缘软组织及股骨颈圆韧带残端，冲洗髋臼，屈髋内旋左下肢90°，于股骨颈基底部以上1.0㎝处45°截骨，开口器于颈端开口(前倾角约127°)扩髓0-2号髓腔锉，至2号时与髓腔结合紧密并C臂机透视确认，冲洗髓腔，选用2号假体植入，使用标准头试模复位后检查髋关节外展，前屈无脱位，牵拉下肢髋关节松紧度合适后改装标准头复位，再次检查髋关节稳定性。冲洗，缝合关节囊及旋后肌群，置创面引流管一根，逐层缝合切口，无菌敷料包扎。3. 术毕，术程顺利，术中出血约200ml，苏醒后送返ICU观察。术毕活血化瘀抗炎对症治疗，7天后出院。

诊断结果

1 左股骨颈骨折（头下型） 2 高血压病；  3 慢性房颤