主诉

停经1月余，阴道流血10+天

现病史

患者自诉平素月经规律，7/28天，末次月经XXXX。停经1月余自测妊娠试验阳性，XXXX日无明显诱因下出现阴道少许流血，色鲜红，不伴腹痛，无畏寒，发热，气促胸闷等不适。遂于XXXX日至外院门诊检查，查βHCG示173miu/ml，行彩超示内膜厚10mm，宫内外暂未见明显妊娠声像；期间间断阴道少许流血，无腹痛不适；行保胎对症保守治疗5日后未见阴道流血停止，遂5日后来我院查彩超示：宫腔内见大小约12＊5mm孕囊，内见卵黄囊，未见明显胚芽，未见心搏，孕囊下缘与前壁下段切口关系紧密，该处肌层厚约1.6mm，血彩丰富；宫腔声像：考虑切口妊娠。门诊拟“切口妊娠”收住入院。起病以来，精神、食欲好，大小便正常，体重无明显改变。

既往史

XXXX年有宫腔镜下子宫内膜息肉切除手术史；XXXX年有剖宫产手术史；否认“肝炎、结核、疟疾”等传染病病史，否认“高血压、心脏病，糖尿病、脑血管疾病、精神疾病”病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，接种3针新冠疫苗。

查体

T：36℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：119/73mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双侧乳腺外观正常，未扪及明显结节，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率88次／分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门、外生殖器正常。脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。双膝反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。 专科情况：消毒下妇科检查:外阴外观正常，阴道畅，内可见少许咖啡色分泌物，宫颈常 大，光滑，质软，宫口无活动性出血，未内诊。

辅助检查

彩超示：宫腔内见大小约12＊5mm孕囊，内见卵黄囊，未见明显胚芽，未见心搏，孕囊下缘与前壁下段切口关系紧密，该处肌层厚约1.6mm，血彩丰富。宫腔声像：考虑切口妊娠。入院后完善相关检查，血型：B型；Rh（D）血型阳性；血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、输血前检查、电解质、2019新型冠状病毒抗体、心电图、胸片阴性未见明显异常。

初步诊断

1.子宫切口妊娠 2.疤痕子宫

诊断依据

1.子宫切口妊娠：患者，女，35岁，停经43天，自测妊娠试验阳性，阴道流血10天。结合辅助超声检查：宫腔内见大小约12＊5mm孕囊，内见卵黄囊，未见明显胚芽，未见心搏，孕囊下缘与前壁下段切口关系紧密，该处肌层厚约1.6mm，血彩丰富；诊断切口妊娠明确。 

2.疤痕子宫：患者既往XXXX年有宫腔镜下子宫内膜息肉切除手术史与XXXX年剖宫产手术史，诊断明确。

鉴别诊断

1.子宫肌瘤：多无明显症状，常在体检时发现。症状与肌瘤部位、大小和有无变性相关，而与肌瘤数目关系不大。常见症状有：经量增多及经期延长，下腹包块，白带增多与其他压迫症状等不适，子宫彩超可明确诊断。 

2. 先兆流产：患者可没有剖宫产史，孕期可出现少量阴道出血，超声提示妊娠组织位于宫腔内，可见胎心搏动。

诊治经过

入院后完善相关检查，血型：B型；Rh（D）血型阳性；血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、输血前检查、电解质、2019新型冠状病毒抗体、心电图、胸片阴性未见明显异常，结合入院时彩超：宫腔内见大小约12＊5mm孕囊，内见卵黄囊，未见明显胚芽，未见心搏，孕囊下缘与前壁下段切口关系紧密，该处肌层厚约1.6mm，血彩丰富。宫腔声像：考虑切口妊娠。 患者诊断明确，与患者行医患沟通陈述厉害关系后，患者同意行手术清楚病灶。 遂于XXXX日在全身麻醉下行“宫腔镜下妊娠病灶清除术”，手术顺利，术后予以“头孢他啶 1g 静脉滴注 2次/日”抗感染治疗3日，低盐低脂高蛋白饮食等支持治疗。患者术后恢复可，无腹痛，畏寒发热等特殊不适，精神、睡眠、食欲可，予以出院。嘱患者出院后全休1月，并出院2周后复查βHCG及彩超评估预后，本次治疗完毕。

诊断结果

1.子宫切口妊娠，病灶清除术后 2.疤痕子宫

本病例为一切口妊娠患者的病历，切口妊娠是指胚胎着床在前次子宫下段即剖宫产切口瘢痕处，又叫叫子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠。只见于既往剖宫产孕妇，且发生概率也较小。但不幸，该患者就是那小概率人群中的一员。该患者平素月经规律，本次停经1月余后自测妊娠试验阳性，本以为是正常二胎怀孕，但是随后阴道出现流血使患者倍觉不安，怀疑有流产可能，故先行就诊于外院，完善B超检查未见怀孕声像，值得说明的是B超检查结果高度受限于专业技术人员操作水平，故本次检查未见怀孕声像并不能提示未怀孕，且尿βHCG有升高，故按常规先行予以药物保胎处理。但随时间推移患者阴道流血未见明显好转，患者为进一步诊治遂来我院就诊，重新完善B超检查，提示切口妊娠。切口妊娠发生原因多样，可能与宫内感染，愈合不良等有关，患者多表现为停经后阴道流血。切口妊娠可导致胎盘植入、子宫破裂，严重威胁女性的生殖健康甚至生命。大多切口妊娠都非常危险，如患者和家属坚决要求继续妊娠，可能发生如前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等危机生命的并发症，这些并发症甚至可以导致难以控制的大出血甚至子宫切除，危及生命。且该患者育有1子，为患者健康着想故建议本次终止妊娠，行“宫腔镜下妊娠病灶清除术”。患者考虑后同意行手术治疗，故完善术前准备，行“宫腔镜下妊娠病灶清除术”终止妊娠。术后常规预防性抗感染，营养支持。患者术后恢复可，可以出院，出院后2周嘱患者复查评估疗效，本次就诊圆满结束。