主诉

腹痛1周，加重伴呕吐1天

现病史

患者于1周前饮酒及进食油腻辛辣刺激食物后开始右上腹部疼痛，疼痛性质为持续性钝痛，伴右肩部放射，蹲坐位可稍缓解，持续1-2小时后疼痛可缓慢减轻，患者自认为乃油腻辛辣食物刺激所致胃部不适，未予重视，未治疗。1天前患者再次饮酒及进食火锅后出现右上腹部疼痛，疼痛性质为持续性剧烈绞痛，伴右肩部放射，疼痛不随体位改变而明显缓解，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐2次，性质呈非喷射性呕吐，伴腹泻，解3次大便，大便性状稀，不成形，无明显畏寒发热、胸闷心悸等不适，于当地诊所行输液治疗（具体不详）后腹痛及呕吐腹泻症状无明显好转，遂就诊于当地县人民医院，完善腹部平扫CT示：胆囊多发结石伴胆囊炎，予以输液治疗（具体不详）无明显好转，为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性胆囊炎”收住入院。自患者起病以来，精神一般，食欲一般，睡眠一般，大便如前述，小便未见明显异常，体重无明显改变。

既往史

既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒、痢疾”等传染病史，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史，无心脑血管，精神病病史，无重大外伤手术史，无输血史，无药物及食物过敏史，已接种3针新冠疫苗。

查体

T：36.8℃，P：101次/分，R：20次/分，BP：123/80mmHg
发育正常，营养良好，急性病面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题， 全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率101次／分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部尚软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，右上腹部压痛，墨菲氏征阳性，无反跳痛，无腹肌紧张。未触及明显腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音5-6次/分。肛门、外生殖器正常。脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。

辅助检查

入院后完善相关检查：血常规、尿常规、大便常规、糖类抗原19-9、甲胎蛋白、输血前四项、D-二聚体、凝血功能、淀粉酶、肾功能、心肌酶、C-反应蛋白、降钙素原、血糖、电解质、ESR、糖化血红蛋白、网络心电图、胸片未见明显异常。 肝功能：总胆红素34.6↑＊umo1/L；直接胆红素12.7↑＊umo1/L；间接胆红素21.9↑＊umol/L。 腹部彩超：胆囊多发结石。

初步诊断

1.急性胆囊炎 2.胆囊多发结石

诊断依据

1.急性胆囊炎：患者，女性，27岁，因饮酒及进食火锅等油腻刺激性食物后出现右上腹部疼痛，疼痛性质为持续性剧烈绞痛，伴右肩部放射，疼痛不随体位改变而明显缓解，查体墨菲氏征阳性，外院腹部平扫CT示：胆囊多发结石伴胆囊炎。我院腹部彩超：胆囊多发结石。查肝功能受损，结合患者临床症状及体征，以及辅助检查结果，该诊断明确。 

2.胆囊多发结石：我院腹部彩超示：胆囊多发结石。诊断明确

鉴别诊断

1.异位妊娠：多见于育龄期女性，伴有停经史，一般表现为剧烈腹痛，可伴有呕吐，烧心等不适。尿妊娠试验阳性，血HCG升高。B超可发现异位妊娠胎囊，该诊断可排除。 

2.消化道溃疡穿孔：一般多有长期消化性溃疡病史，男性较女性多见，起病急，症状重，常表现为全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，全腹弥漫性腹膜炎表现。可伴恶心、呕吐等表现，腹部CT、胃镜等检查手段有助于诊断，结合该病人病史，可除外该诊断。

诊治经过

入院后完善相关检查：血常规、尿常规、大便常规、糖类抗原19-9、甲胎蛋白、输血前四项、D-二聚体、凝血功能、淀粉酶、肾功能、心肌酶、C-反应蛋白、降钙素原、血糖、电解质、ESR、糖化血红蛋白、网络心电图、胸片未见明显异常。 肝功能：总胆红素34.6↑＊umo1/L；直接胆红素12.7↑＊umo1/L；间接胆红素21.9↑＊umol/L。 腹部彩超：胆囊多发结石。 结合患者症状体征，及检查结果。诊断：1.急性胆囊炎2.胆囊多发结石明确。 治疗上予以：“哌替啶 50mg 肌注 立即”使用一次镇痛用，“头孢他啶 1g  2次/日 静脉滴注”抗感染治疗3日，“间苯三酚 80mg 静脉滴注 立即”使用一次，解胆道痉挛用，“熊去氧胆酸 2粒 1次/日”利胆护肝3天，并补液，同时嘱患者低脂低蛋白低糖饮食。 经上述治疗措施3天后，患者腹痛消失，无恶心、呕吐，病情平稳，治疗有效。患者存在胆囊多发结石，医生建议行腹腔镜下胆囊切除术根治。患者表示拒绝手术治疗，暂保守药物治疗，要求出院。予以办理。并予以出院带药：“熊去氧胆酸 2粒 1次/日”，尝试药物溶石治疗，嘱患者服用1月后复查腹部B超评估溶石情况，若无效建议手术治疗。

诊断结果

1.急性胆囊炎 2.胆囊多发结石

本病例为一典型饮酒进食油腻辛辣食物诱发急性胆囊炎的病历。该患者因其工作原因，常需要出入酒店场所应酬业务，饮食也偏油腻辛辣，且不规律。胆囊结石并非一蹴而就，在发病前必是一长期慢性发展发生的过程。7天前的进食只是临界点的一个诱因，只是7日前的嵌顿情况较轻，腹痛不重，患者自以为进食辛辣及饮酒所致胃部不适，故未行进一步诊治处理，并依旧按照原有生活习惯工作生活。1天前患者再次因进食辛辣及饮酒，引起胆汁过度分泌，胆囊蠕动致使胆结石移位嵌顿于胆囊颈部，此次嵌顿位置较7日前更彻底与深在，故引发剧烈胆绞痛，造成右上腹部绞痛，并反射性引起消化道运动亢进，同时伴有恶心呕吐，腹泻消化系统亢进表现。在未行仪器检查前，医生通常经验性考虑为消化系溃疡或者急性胃炎可能，故用药不能完全缓解患者不适。故在完善相关机器检查并转入我院后，在明确病因的前提下， 针对性的予以了镇痛消炎，解胆道肌痉挛，并针对性予以“熊去氧胆酸”利胆护肝，溶石治疗，但此治疗方法一般只适用于胆囊结石少，体积小，症状轻的胆固醇结石患者。该患者胆囊多发结石，症状重，已达到行腹腔镜下胆囊切除术指征。但患者顾虑手术，且认为自己尚年轻，不远行手术治疗，故医院尊重患者意见，嘱患者低脂低糖低蛋白饮食，并开药保守治疗，定期复查。但胆囊结石因位置特殊，成分多样化，一旦形成基本无法自行溶解与排出，急性胆囊炎长期反复发作成为慢性胆囊炎甚至有癌变可能，故最好择期行胆囊切除术，方是最好的治疗措施。