主诉

左肘部肿痛伴不敢活动3小时。

现病史

患者于3小时前，不慎摔倒，左手先着地，当即左肘部肿痛伴不敢活动，急来我院就诊，急诊摄X线片示：左桡骨小头骨折，移位。急诊以左桡骨小头骨折为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹无肢体麻木、无力，无大小便失禁，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况一般，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未婚未育，无不良嗜好。

查体

T：36.4℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg
一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，步入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率78次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左未查，右正常。膝腱反射：左侧未查，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：左肘部肿胀，左桡骨小头位置压痛阳性，左肘关节屈伸及旋转活动受限，左手感觉运动良好。

辅助检查

X线片示：左桡骨小头骨折，移位。

初步诊断

左桡骨小头骨折（mason分型II型）

诊断依据

1.病史：左肘部肿痛伴不敢活动3小时。 2.查体：左肘部肿胀，左桡骨小头位置压痛阳性，左肘关节屈伸及旋转活动受限，左手感觉运动良好。 3.影像学检查：X线片示：左桡骨小头骨折，移位。

鉴别诊断

1.软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无骨擦感及反常活动等骨折体征，本病例具有骨折阳性体征，影像学检查支持骨折，故可排除软组织损伤。 

2.病理性骨折：轻度外伤后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，X线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图），给予石膏托外固定，给予注射用七叶皂苷钠10mg静点以消肿，给予氟比洛芬酯静点以镇痛，各项检查结果回报无明显异常，无手术禁忌，诊断明确，故于入院第4天行手术治疗，术前1小时给予注射用头孢西丁2.0静点以预防感染，于全麻下行左桡骨小头骨折切开复位钢板内固定手术治疗，术后给予石膏托外固定4周，继续给予注射用头孢西丁2.0日2次静点以抗感染治疗（3天），给予注射用复方骨肽150mg日1次静点以促进骨折愈合，给予止痛泵镇痛治疗，给予局部冷疗以减轻肿胀，术后口服吲哚美辛预防骨化性肌炎，术后指导患者行手指屈伸功能锻炼，定期换药，术后14天拆线见切口1/甲愈合。术后4周拆除石膏托后指导患者肘关节功能锻炼。

诊断结果

左桡骨小头骨折（mason分型II型）

桡骨头骨折是肘部常见的关节内骨折，约占所有骨折的4%，占肘部骨折的1/3。发生桡骨头骨折应尽力解剖复位，治疗不当容易引起肘关节功能受限、腕肘关节疼痛及上肢肌力下降。在临床上桡骨小头骨折常采用mason分型，此种分型将桡骨小头骨折分为4型，对于mason I型骨折大部分可采取保守治疗，石膏托外固定5-6周。对于mason II、III及部分IV型骨折可采取手术切开复位内固定（微型钢板、空心钉固定），严重的masonIV型如果不能行内固定手术治疗，可行桡骨小头切除或者人工桡骨小头置换，由于桡骨小头切除术后并发症较多，故目前多采取人工桡骨小头置换。 本病例根据影像学检查诊断为左桡骨小头骨折（mason分型II型）。手术指征明确，故行桡骨小头骨折切开复位内固定手术治疗。术中采取Kaplan入路，于伸指肌总腱与桡侧伸腕长短肌之间的间隙入路暴露桡骨小头骨折，复位后使用微型T型钢板固定（需将钢板放置于桡骨小头120度安全区内以免影响肘关节内外旋活动），术后使用石膏托固定4周，口服吲哚美辛预防骨化性肌炎，拆除石膏托后指导患者肘关节功能锻炼。