主诉

现病史

既往史

查体

发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，平车推入病房，查体合作。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。右下胸壁可见胸腔引流管。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤右侧减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。右下肺呼吸音消失，余呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率98次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。神经系统见专科情况。

外科情况：右颞可见一4cm*5cm微红肿胀区，压痛，无波动及骨擦感，腹略膨隆，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，右上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，肝区叩击痛阳性，双肾及输尿管走行区叩击痛（-），叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，余( -)，腹腔穿刺抽出淡红色液3毫升。左上肢肌力Ⅰ（+）级，左下肢肌力肌力Ⅱ（+）级，肌张力减弱，右侧肢体肌力肌张力正常。

辅助检查

血常规：WBC：4.57*10^9/L。中性粒细胞比率：77.10%，淋巴细胞比率：6.20%；中性粒细胞数3.53*10^9/L，淋巴细胞数：0.28*10^9/L，血红蛋白115.00g/L。 CT示：一、1.右侧丘脑血肿破入脑室系统2.左侧半卵圆中心腔隙灶，脑萎缩，二、1.双肺纹理增多紊乱，肺气肿2.考虑双肺感染性病变，继发性肺结核部分陈旧性？3.主动脉及冠状动脉钙化4.右侧胸腔积液，局部包裹引流术后；左侧少量胸腔积液，三、1.考虑肝脏占位性病变，建议进一步检查2.肝硬化3.胆囊炎，胰头部钙化4.腹腔积液，肠管间脂肪间隙模糊，5.脾脏未见显示，6.左肾囊肿。

初步诊断

诊断依据

1.中年男性，急性发病； 

2.患者4小时前外伤后右颞、右上腹疼痛伴头晕，恶心、呕吐2次，1小时后头痛头晕加重，并出现左侧肢体活动不利； 

3.查体：右颞可见一4cm*5cm微红肿胀区，压痛，腹略膨隆，右上腹压痛，肝区叩击痛阳性，腹腔穿刺抽出淡红色液3毫升；左上肢肌力Ⅰ（+）级，左下肢肌力肌力Ⅱ（+）级，肌张力减弱，右侧肢体肌力肌张力正常。 

4.CT示：

一、1.右侧丘脑血肿破入脑室系统2.左侧半卵圆中心腔隙灶，脑萎缩，

二、1.双肺纹理增多紊乱，肺气肿2.考虑双肺感染性病变，继发性肺结核部分陈旧性？3.主动脉及冠状动脉钙化4.右侧胸腔积液，局部包裹引流术后；左侧少量胸腔积液，

三、1.考虑肝脏占位性病变，建议进一步检查2.肝硬化3.胆囊炎，胰头部钙化4.腹腔积液，肠管间脂肪间隙模糊，5.脾脏未见显示，6.左肾囊肿。

鉴别诊断

1.小肠穿孔：该病多为腹部刀割样剧痛，迅速弥散至全腹。查体：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈板状腹，听诊肠鸣音消失，立位腹平片可见膈下游离气体。本例患者4小时前外伤后右颞、右上腹疼痛伴头晕，恶心、呕吐2次，1小时后头痛头晕加重，并出现左侧肢体活动不利；查体右颞可见一4cm*5cm微红肿胀区，压痛，腹略膨隆，右上腹压痛，肝区叩击痛阳性，腹腔穿刺抽出淡红色液3毫升；左上肢肌力Ⅰ（+）级，左下肢肌力肌力Ⅱ（+）级，肌张力减弱，右侧肢体肌力肌张力正常，CT检查可以鉴别。 

2.结肠破裂：该病主要表现为腹部疼痛，腹胀，停止排气排便，查体腹部压痛，反跳痛、肌紧张，叩呈鼓音，肠鸣音减弱或者消失。本例患者4小时前外伤后右颞、右上腹疼痛伴头晕，恶心、呕吐2次，1小时后头痛头晕加重，并出现左侧肢体活动不利；查体右颞可见一4cm*5cm微红肿胀区，压痛，腹略膨隆，右上腹压痛，肝区叩击痛阳性，腹腔穿刺抽出淡红色液3毫升；左上肢肌力Ⅰ（+）级，左下肢肌力肌力Ⅱ（+）级，肌张力减弱，右侧肢体肌力肌张力正常，CT检查可以鉴别。

诊治经过

诊断结果

1.本例患者既往丙肝、肝硬化、肝癌病史，未予正规治疗，胸腔积液，予持续引流，4小时前外伤后右颞、右上腹疼痛伴头晕，恶心、呕吐2次，1小时后头痛头晕加重，并出现左侧肢体活动不利；查体右颞可见一4cm*5cm微红肿胀区，压痛，腹略膨隆，右上腹压痛，肝区叩击痛阳性，腹腔穿刺抽出淡红色液3毫升；左上肢肌力Ⅰ（+）级，左下肢肌力肌力Ⅱ（+）级，肌张力减弱，右侧肢体肌力肌张力正常，CT检查明确诊断。 

2.患者入院后予禁食水，吸氧，生命体征监测，止血，降颅压，抗感染，预防休克，维持水电解质及酸碱平衡等治疗，保守治疗成功，好转出院。 

3.通过本例患者，总结经验如下：肝癌结节出现破裂出血，对于出血量小，生命体征平稳，可以在严密监测下保守治疗，应用止血药物，预防感染，补液，维持水电解质及酸碱平衡，大部分患者可以保守成功；对于出血量大，甚至出现休克的患者，需要积极抗休克，输血，行动脉栓塞或者肝动脉结扎术，在肝动脉结扎术中，应尽量靠近肝门，效果更佳；如果经评估患者可以耐受进一步手术，且病变局限者，可以急诊行肝叶切除术，切除原发病灶，延长生命。