主诉

活动后胸闷气促1年，加重1月余

现病史

患者于1年前担重物活动后出现气促，主要位于心前区，呈憋闷性质，无放射痛，休息后可缓解，劳累后加重。未就诊，XXXX年-XX月-XX日，因活动后胸闷气促加重，快步行走即气促，休息后缓解，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难，无心悸、恶心、呕吐、无大汗，无濒死感，稍咳嗽、咳白色泡沫痰，无咯血，无头痛、头昏，无意识丧失、大小便失禁，在XX市XX医院就诊，行相关检查提示：胸片:右肺少许慢性炎症。心脏彩超：左室稍大；室壁运动弥漫性减弱；左室收缩功能减低；主动脉瓣退行性并伴少量反流；心电图：窦性心律，左前分支阻滞，异常Q波，怀疑前间壁心肌梗死，前壁心肌梗死，可疑右室心肌梗死。予“瑞伐他汀，曲美他嗪”口服，服药一月余自觉症状无缓解，症状较前有加重，稍活动及气促，无端坐呼吸及夜间呼吸困难，无胸闷，胸痛，稍有咳嗽，咳痰，无发热，为求进一步诊治来我院门诊就诊，查：肺功能:轻度阻塞性肺通气功能障碍。心电图：窦性心律，伴窦性心律不齐，左前分支传导阻滞，T波异常，可考虑为前侧壁心肌缺血，V1，V2，V3异常Q波导联，异常心电图。为进一步检查及治疗，门诊以“气促查因：冠心病？”收入我科。自起病以来，患者食欲良好，大小便未见明显异常，睡眠尚可，体重无明显变化。

既往史

否认“肝炎、结核、疟疾”病史，否认“高血压病”史，否认“糖尿病”、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，已接种新冠疫苗3针。

查体

T：36.5℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：124/71mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，右侧呼吸动度稍弱、语颤稍弱，右肺叩诊浊音，左肺叩诊清音，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音，右肺可闻及少许湿性啰音。心前区微隆起，心尖搏动位于第五肋间下0.5cm左锁骨中线处，未触及震颤，心界向左下稍扩大，心率76次／分，节律大致规整，偶可及脱漏，心音低，主动脉听诊区可闻及3/6级病理性舒张期叹气样杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门、外生殖器正常。脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。

辅助检查

超声心动图：EF:60％，节段性室壁运动异常，左室收缩功能正常范围，舒张功能轻度减低。颈动脉超声：右侧锁骨下动脉起始部粥样硬化斑块形成，斑块处血管狭窄＜50％。双侧颈动脉粥样硬化斑块形成（右侧多发），斑块处血管狭窄均＜50％。右侧椎动脉内径偏窄。 动态心电图：1.窦性心律 2.偶发性室性早搏，可见加速的室性逸博心律 3.偶发多源性、成对性房性早搏 4.短阵房性心动过速 5.T波改变 6.SDMN:86。 造影结果回报：冠脉造影示:冠脉分布:右优势型，左主干：未见明显狭窄，远端血流TIMI3级；前降支：前降支中段60％狭窄，远端血流TIMI3级；回旋支：远段可见80％狭窄，远端血流TIMI3级；右冠：未见明显狭窄，远端血流TIMI3级。 空腹血糖7.38↑mmol/L；餐后2小时血糖14.44↑mmo1/L；糖化血红蛋白7.4↑％；

初步诊断

1.冠心病  2.陈旧性前间壁心梗 心功能2级

诊断依据

患者老年，男性，表现患者活动后气促1年余加重1月，2021-10-28 深圳市第三人民医院行心脏彩超：左室稍大；室壁运动弥漫性减弱；左室收缩功能减低；主动脉瓣退行性并伴少量反流；2022-01-04 本院：肺功能:轻度阻塞性肺通气功能障碍。心电图：窦性心律，伴窦性心律不齐，左前分支传导阻滞，T波异常，可考虑为前侧壁心肌缺血，V1，V2，V3异常Q波导联，异常心电图。考虑诊断“冠心病”，进一步完善冠脉造影了解血管情况。

鉴别诊断

1.扩张型心肌病：也可出现胸闷、气促、下肢浮肿，以全心大为主，心脏彩超可鉴别，患者无心脏扩大，排除诊断。 

2.支气管扩张：也可出现反复咳嗽、咳痰、气促，但还可反复量多少不等咯血史，肺部可闻及固定湿性啰音，进一步查胸片或双肺CT可协助诊断及鉴别。

诊治经过

入院后完善下列检查： 血常规:红细胞计数6.04↑＊10＾12/L；淋巴细胞百分数13.9↓＊％；中性粒细胞百分数79.3↑＊％；淋巴细胞计数1.05↓＊10＾9/L。 心肌酶学：肌红蛋白182.1↑＊ng/mL。随机血糖：8.61↑＊mmol/L； N端脑钠肽前体：208.70↑＊pg/ml。 大便尿常规未见明显异常。 超声心动图：EF:60％，节段性室壁运动异常，左室收缩功能正常范围，舒张功能轻度减低。颈动脉超声：右侧锁骨下动脉起始部粥样硬化斑块形成，斑块处血管狭窄＜50％。双侧颈动脉粥样硬化斑块形成（右侧多发），斑块处血管狭窄均＜50％。右侧椎动脉内径偏窄。 动态心电图：1.窦性心律 2.偶发性室性早搏，可见加速的室性逸博心律 3.偶发多源性、成对性房性早搏 4.短阵房性心动过速 5.T波改变 6.SDMN:86。 冠脉造影示:冠脉分布:右优势型，左主干：未见明显狭窄，远端血流TIMI3级；前降支：前降支中段60％狭窄，远端血流TIMI3级；回旋支：远段可见80％狭窄，远端血流TIMI3级；右冠：未见明显狭窄，远端血流TIMI3级。 OGTT试验：空腹血糖7.38↑＊mmol/L；餐后2小时血糖14.44↑＊mmo1/L；糖化血红蛋白7.4↑＊％； 患者1.冠心病（缺血性心肌病型）心功能2级 2.陈旧性前间壁心肌梗死 3.Ⅱ型糖尿病诊断明确， 治疗上予以：氯吡格雷75mg 1次/日 口服 住院期间使用且出院后坚持长期服用。 普伐他汀20mg 1次/日 口服 住院期间使用且出院后坚持长期服用。 脑心通胶囊4粒 3次/日 住院期间使用且出院后坚持长期服用。 重组人脑钠肽 0.5mg 1次/日 3ml/h泵入 住院期间使用，自入院时开始，用3日，胸闷气促不适症状改善后停药。 单硝酸异山梨酯5mg+NS 500ml 1次/日 静脉滴注  自入院时开始，用3日，超过3日生物活性消失。 二甲双胍 0.25g 3次/日 口服，住院期间使用且出院后坚持长期服用。 患者经上述治疗措施后，诉胸闷气促症状缓解，复查N端脑钠肽前体：10＊pg/ml，患者主诉体征好转，检查结果较入院减低。表明上述治疗有效，患者心功能不全症状好转，予以出院，并嘱患者出院后坚持服药。

诊断结果

1.冠心病（缺血性心肌病型）心功能2级 2.陈旧性前间壁心肌梗死 3.Ⅱ型糖尿病

此病例为一较典型初发行劳力性冠心病病历，且在后续检查中查出合并有II型糖尿病。本病例的患者，从事木工此种重体力重劳力职业，生活饮食不规律，并有烟酒不良嗜好等多种危险因素，造成了冠心病与糖尿病的双重打击，并已经对患者的身体造成了一定的损害，幸运的是患者出现症状早，对身体的不适较为重视，并及时就医，因其既往心电图怀疑有心肌梗死存在，便首先考虑是否为冠心病，故行“金标准”冠脉造影检查，明确患者冠心病诊断，并在常规的血糖检查中发现血糖异常升高，故完善OGTT试验一并明确其糖尿病诊断。患者尚未出现明显心衰与体循环障碍，提示病情尚不很严重，予以重组人脑钠肽，单硝酸异山梨酯改善心功能及循环功能，并予以氯吡格雷抗血小板，普伐他汀调节血脂长期治疗。二甲双胍控制血糖，并调节生活方式，阻止疾病的进一步发展并对机体带来进一步的损伤。而患者的预后，也与此大为相关。