摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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冠心病合并糖尿病该如何对症治疗

发布人:

陈相内科-心血管内科 主任医师

更新时间:2024-02-23 14:28

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病例摘要

【基本信息】男,62岁,木工

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.冠心病(缺血性心肌病型)心功能2级 2.陈旧性前间壁心肌梗死 3.Ⅱ型糖尿病

【治疗方案】氯吡格雷;普伐他汀;脑心通胶囊;重组人脑钠肽 ;单硝酸异山梨酯;二甲双胍等对症治疗

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】1.冠心病(缺血性心肌病型)心功能2级 2.陈旧性前间壁心肌梗死

【病案介绍】

主诉

活动后胸闷气促1年,加重1月余

现病史

患者于1年前担重物活动后出现气促,主要位于心前区,呈憋闷性质,无放射痛,休息后可缓解,劳累后加重。未就诊,XXXX年-XX月-XX日,因活动后胸闷气促加重,快步行走即气促,休息后缓解,无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难,无心悸、恶心、呕吐、无大汗,无濒死感,稍咳嗽、咳白色泡沫痰,无咯血,无头痛、头昏,无意识丧失、大小便失禁,在XX市XX医院就诊,行相关检查提示:胸片:右肺少许慢性炎症。心脏彩超:左室稍大;室壁运动弥漫性减弱;左室收缩功能减低;主动脉瓣退行性并伴少量反流;心电图:窦性心律,左前分支阻滞,异常Q波,怀疑前间壁心肌梗死,前壁心肌梗死,可疑右室心肌梗死。予“瑞伐他汀,曲美他嗪”口服,服药一月余自觉症状无缓解,症状较前有加重,稍活动及气促,无端坐呼吸及夜间呼吸困难,无胸闷,胸痛,稍有咳嗽,咳痰,无发热,为求进一步诊治来我院门诊就诊,查:肺功能:轻度阻塞性肺通气功能障碍。心电图:窦性心律,伴窦性心律不齐,左前分支传导阻滞,T波异常,可考虑为前侧壁心肌缺血,V1,V2,V3异常Q波导联,异常心电图。为进一步检查及治疗,门诊以“气促查因:冠心病?”收入我科。自起病以来,患者食欲良好,大小便未见明显异常,睡眠尚可,体重无明显变化。

既往史

否认“肝炎、结核、疟疾”病史,否认“高血压病”史,否认“糖尿病”、脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,已接种新冠疫苗3针。

查体

T:36.5℃,P:76次/分,R:20次/分,BP:124/71mmHg
发育正常,营养良好,正常面容,神志清楚,精神尚可,自动体位,查体合作,问答切题,全身皮肤粘膜未见黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿,眼球活动自如,无外突,结合膜无充血及水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。耳廓无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛。外鼻无畸形,鼻通气良好,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无紫绀,口腔粘膜无出血点,伸舌居中,无震颤,咽部无充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。颈软无抵抗,无颈静脉怒张,甲状腺无肿大,无血管杂音,气管居中,肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形,右侧呼吸动度稍弱、语颤稍弱,右肺叩诊浊音,左肺叩诊清音,左肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音,右肺可闻及少许湿性啰音。心前区微隆起,心尖搏动位于第五肋间下0.5cm左锁骨中线处,未触及震颤,心界向左下稍扩大,心率76次/分,节律大致规整,偶可及脱漏,心音低,主动脉听诊区可闻及3/6级病理性舒张期叹气样杂音。腹部平软,未见腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波,全腹无压痛及腹肌紧张,未触及腹部包块,肝、脾肋缘下未触及,莫菲氏征阴性,肝及肾区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门、外生殖器正常。脊柱无畸形,活动自如,关节无红肿,无杵状指(趾),双下肢无浮肿,双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性。

辅助检查

超声心动图:EF:60%,节段性室壁运动异常,左室收缩功能正常范围,舒张功能轻度减低。颈动脉超声:右侧锁骨下动脉起始部粥样硬化斑块形成,斑块处血管狭窄<50%。双侧颈动脉粥样硬化斑块形成(右侧多发),斑块处血管狭窄均<50%。右侧椎动脉内径偏窄。 动态心电图:1.窦性心律 2.偶发性室性早搏,可见加速的室性逸博心律 3.偶发多源性、成对性房性早搏 4.短阵房性心动过速 5.T波改变 6.SDMN:86。 造影结果回报:冠脉造影示:冠脉分布:右优势型,左主干:未见明显狭窄,远端血流TIMI3级;前降支:前降支中段60%狭窄,远端血流TIMI3级;回旋支:远段可见80%狭窄,远端血流TIMI3级;右冠:未见明显狭窄,远端血流TIMI3级。 空腹血糖7.38↑mmol/L;餐后2小时血糖14.44↑mmo1/L;糖化血红蛋白7.4↑%;

【诊治过程】

初步诊断

1.冠心病  2.陈旧性前间壁心梗 心功能2级

诊断依据

患者老年,男性,表现患者活动后气促1年余加重1月,2021-10-28 深圳市第三人民医院行心脏彩超:左室稍大;室壁运动弥漫性减弱;左室收缩功能减低;主动脉瓣退行性并伴少量反流;2022-01-04 本院:肺功能:轻度阻塞性肺通气功能障碍。心电图:窦性心律,伴窦性心律不齐,左前分支传导阻滞,T波异常,可考虑为前侧壁心肌缺血,V1,V2,V3异常Q波导联,异常心电图。考虑诊断“冠心病”,进一步完善冠脉造影了解血管情况。

鉴别诊断

1.扩张型心肌病:也可出现胸闷、气促、下肢浮肿,以全心大为主,心脏彩超可鉴别,患者无心脏扩大,排除诊断。 

2.支气管扩张:也可出现反复咳嗽、咳痰、气促,但还可反复量多少不等咯血史,肺部可闻及固定湿性啰音,进一步查胸片或双肺CT可协助诊断及鉴别。

诊治经过

入院后完善下列检查: 血常规:红细胞计数6.04↑*10^12/L;淋巴细胞百分数13.9↓*%;中性粒细胞百分数79.3↑*%;淋巴细胞计数1.05↓*10^9/L。 心肌酶学:肌红蛋白182.1↑*ng/mL。随机血糖:8.61↑*mmol/L; N端脑钠肽前体:208.70↑*pg/ml。 大便尿常规未见明显异常。 超声心动图:EF:60%,节段性室壁运动异常,左室收缩功能正常范围,舒张功能轻度减低。颈动脉超声:右侧锁骨下动脉起始部粥样硬化斑块形成,斑块处血管狭窄<50%。双侧颈动脉粥样硬化斑块形成(右侧多发),斑块处血管狭窄均<50%。右侧椎动脉内径偏窄。 动态心电图:1.窦性心律 2.偶发性室性早搏,可见加速的室性逸博心律 3.偶发多源性、成对性房性早搏 4.短阵房性心动过速 5.T波改变 6.SDMN:86。 冠脉造影示:冠脉分布:右优势型,左主干:未见明显狭窄,远端血流TIMI3级;前降支:前降支中段60%狭窄,远端血流TIMI3级;回旋支:远段可见80%狭窄,远端血流TIMI3级;右冠:未见明显狭窄,远端血流TIMI3级。 OGTT试验:空腹血糖7.38↑*mmol/L;餐后2小时血糖14.44↑*mmo1/L;糖化血红蛋白7.4↑*%; 患者1.冠心病(缺血性心肌病型)心功能2级 2.陈旧性前间壁心肌梗死 3.Ⅱ型糖尿病诊断明确, 治疗上予以:氯吡格雷75mg 1次/日 口服 住院期间使用且出院后坚持长期服用。 普伐他汀20mg 1次/日 口服 住院期间使用且出院后坚持长期服用。 脑心通胶囊4粒 3次/日 住院期间使用且出院后坚持长期服用。 重组人脑钠肽 0.5mg 1次/日 3ml/h泵入 住院期间使用,自入院时开始,用3日,胸闷气促不适症状改善后停药。 单硝酸异山梨酯5mg+NS 500ml 1次/日 静脉滴注  自入院时开始,用3日,超过3日生物活性消失。 二甲双胍 0.25g 3次/日 口服,住院期间使用且出院后坚持长期服用。 患者经上述治疗措施后,诉胸闷气促症状缓解,复查N端脑钠肽前体:10*pg/ml,患者主诉体征好转,检查结果较入院减低。表明上述治疗有效,患者心功能不全症状好转,予以出院,并嘱患者出院后坚持服药。

诊断结果

1.冠心病(缺血性心肌病型)心功能2级 2.陈旧性前间壁心肌梗死 3.Ⅱ型糖尿病

【分析总结】


此病例为一较典型初发行劳力性冠心病病历,且在后续检查中查出合并有II型糖尿病。本病例的患者,从事木工此种重体力重劳力职业,生活饮食不规律,并有烟酒不良嗜好等多种危险因素,造成了冠心病与糖尿病的双重打击,并已经对患者的身体造成了一定的损害,幸运的是患者出现症状早,对身体的不适较为重视,并及时就医,因其既往心电图怀疑有心肌梗死存在,便首先考虑是否为冠心病,故行“金标准”冠脉造影检查,明确患者冠心病诊断,并在常规的血糖检查中发现血糖异常升高,故完善OGTT试验一并明确其糖尿病诊断。患者尚未出现明显心衰与体循环障碍,提示病情尚不很严重,予以重组人脑钠肽,单硝酸异山梨酯改善心功能及循环功能,并予以氯吡格雷抗血小板,普伐他汀调节血脂长期治疗。二甲双胍控制血糖,并调节生活方式,阻止疾病的进一步发展并对机体带来进一步的损伤。而患者的预后,也与此大为相关。

病例来源:爱爱医

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车海霞 普通内科主治医师

很典型的病例,学到了。

许石玉 妇产科综合主治医师

已学习

真*********学 新手达人

学到了,学到了