主诉

现病史

既往史

查体

发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，步入病房，查体合作。胸廓对称无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，可闻及细小湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率 68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹平坦，腹式呼吸无减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未及，叩移动性浊音阴性，肝区叩击痛阴性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

外科情况：项部可见一6*6cm红肿区，见多处破溃口，直径约0.5cm左右，脓性液渗出，触痛明显，表面质软，局部皮温略增高，可及波动感，基底部质硬，边界欠清晰。

辅助检查

患者血糖：13.26mmol/L，肝功：ALT：114.4U/L，AST：340U/L，GGT：151U/L，糖化血红蛋白：10.8%。 胸部CT示：胸廓对称。双肺透过度增强，双肺门对称不大，气管及主支气管通畅，双肺纹理增多。双肺可见散在点状致密影。右肺中叶可见小结节影。心脏增大，肺动脉主干横径增宽，主动脉及冠状动脉壁钙化。右肺门可见钙化淋巴结影。右侧胸腔可见弧形液体密度影。

初步诊断

诊断依据

1.老年男性，急性病程； 

2.患者10余天前项部肿痛，初起约鸽蛋大小，剧烈疼痛，后增大至鸡蛋大小，表面出现多个破溃点，流白色脓液； 

3.查体：项部可见一6*6cm红肿区，见多处破溃口，直径约0.5cm左右，脓性液渗出，触痛明显，表面质软，局部皮温略增高，可及波动感，基底部质硬，边界欠清晰； 

4.患者血糖：13.26mmol/L，肝功：ALT：114.4U/L，AST：340U/L，GGT：151U/L，糖化血红蛋白：10.8%。

胸部CT示诊断：1.双肺散在点状致密影，考虑炎性病变2.双肺纹理增多，肺气肿3.右肺中叶小结节4.心脏增大，肺动脉高压，主动脉及冠状动脉壁钙化5.右肺门淋巴结钙化6.右侧胸腔少量积液。

鉴别诊断

1.项部皮脂腺脓肿：该病肿物较小，一般多发散发，严重时可相互串通，形成瘘道，但病变较浅，本例患者10余天前项部肿痛，初起约鸽蛋大小，剧烈疼痛，后增大至鸡蛋大小，表面出现多个破溃点，流白色脓液；查体项部可见一6*6cm红肿区，见多处破溃口，直径约0.5cm左右，脓性液渗出，触痛明显，表面质软，局部皮温略增高，可及波动感，基底部质硬，边界欠清晰；故可鉴别。 

2.项部疖肿：病灶只位于皮肤或者皮下，表现为肿胀、疼痛，查体局部充血、肿胀，触痛，可及波动感。本例患者10余天前项部肿痛，初起约鸽蛋大小，剧烈疼痛，后增大至鸡蛋大小，表面出现多个破溃点，流白色脓液；查体项部可见一6*6cm红肿区，见多处破溃口，直径约0.5cm左右，脓性液渗出，触痛明显，表面质软，局部皮温略增高，可及波动感，基底部质硬，边界欠清晰；故可鉴别。

诊治经过

诊断结果

1.本例患者老年男性，急性病程；患者10余天前项部肿痛，初起约鸽蛋大小，剧烈疼痛，后增大至鸡蛋大小，表面出现多个破溃点，流白色脓液；查体项部可见一6*6cm红肿区，见多处破溃口，直径约0.5cm左右，脓性液渗出，触痛明显，表面质软，局部皮温略增高，可及波动感，基底部质硬，边界欠清晰；血糖：13.26mmol/L，肝功：ALT：114.4U/L，AST：340U/L，GGT：151U/L，糖化血红蛋白：10.8%。胸部CT示诊断：1.双肺散在点状致密影，考虑炎性病变2.双肺纹理增多，肺气肿3.右肺中叶小结节4.心脏增大，肺动脉高压，主动脉及冠状动脉壁钙化5.右肺门淋巴结钙化6.右侧胸腔少量积液，诊断明确。 

2.患者入院后抗感染、降血糖、改善心功能、保护肝功能、手术等治疗，术中行切开引流术，清除坏死组织，术前、术后应用抗菌药物，控制感染，3%双氧水、甲硝唑注射液冲洗，应用门冬胰岛素控制血糖、速尿、地高辛片、螺内酯片强心利尿等等。  

3.根据本例总结经验如下：项痈，由金黄色葡萄球菌感染导致，尤其好发于糖尿病患者。初起时单个破溃脓头，局部肿胀，略高出皮肤，界限不清，未经处理后肿胀范围逐渐扩大，剧烈疼痛，可伴有寒战、高热。早期治疗包括应用青霉素、头孢菌素等抗菌药物，局部湿敷，静脉输液，营养支持，如果药物治疗效果不佳，红肿进行性增大，或者全身症状严重，应及时切开引流，切口选择“+”或者“++”，术后积极换药，如果皮肤坏死范围过大，待肉芽组织填充后植皮。本例患者既往慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病，突然合并心衰，需要积极治疗，待心衰控制后手术，相对安全，避免出现严重并发症。既往否认糖尿病病史，本次住院血糖增高，化验明确诊断，需要积极控制血糖，因为血糖增高可引起感染加重，感染加重后又可进一步升高血糖，形成恶性循环，血糖控制达标后，可大大避免切口不愈合，糖尿病酮症酸中毒或者高渗性昏迷等并发症。