主诉

头晕、恶心半月，加重4天

现病史

患者女性，55岁，2016年5月初因“头晕、恶心半月，加重4天”来我院就诊，行头颅MRI检查，提示“右侧颅内占位性病变”，为进一步诊治，于2016年5月13日以“颅内占位”收入我院神经外科。入院后完善各项检查，头颅MRI示：①右侧颞叶多发异常信号，高级别胶质瘤可能性大；②大脑镰下疝，右侧颞叶沟回疝；于2016年5月17日行全麻下颅内占位切除术＋去骨瓣减压术（右），病理回报：（颅内肿物）胶质母细胞瘤（WHOIV级）。术后复查头部MRI提示：①右侧颞叶及右侧额颞部局部脑膜多发异常强化，右侧额部少量硬膜下积血，右侧额颞部皮下血肿，考虑均系术后改变，请结合临床及随诊复查。②双侧上颌窦炎症，并囊肿，与2016年5月12日片比较未见明显变化。故于2016年6月15日至2016年7月26日行放疗，6MV-X术区大野DT 54Gy／30F／42天；小野DT 60Gy／30F／42天；术后影像异常强化区DT 64.2Gy／30F／42天。同时口服替莫唑胺至2017年9月，期间定期复查头颅影像片未见异常。患者于2017年12月复查头颅MR提示：①右侧颞岛叶、海马旁回异常信号：考虑胶质瘤术后、放疗后改变（与老片相比，颞叶、海马旁回病灶范围稍扩大）。②副鼻窦炎症。于2018年1月复查头颅MR：与2016年5月30日MRI比较：①右侧颞叶肿瘤性病变切除术后复查，右侧术区局部DWI上稍高信号，考虑肿瘤复发可能，请结合临床；②双侧上颌窦炎症，并囊肿，大致同前。神经外科考虑患者无再次手术机会，故转我科行局部放疗。目前患者一般情况可，精神食纳可，二便可，睡眠可，无头晕，头疼。

既往史

高血压病史5年余，口服降压零号治疗，血压控制不理想。否认心脏病、糖尿病、脑血管病、精神疾病病史。否认肝炎史、结核史、疟疾史。否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接 种史不详。其他系统回顾无特殊。

查体

T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：130/90mmHg
发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，查体合作。右侧眼睑下垂，上抬无力。眼裂正常。双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，心尖搏动正常，未触及震颤，心界不大，心率78次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部外形平坦，肝脏未触及，脾脏未触及，肠鸣音正常。

辅助检查

病理（2016年5月24日，我院）：（颅内肿物）胶质母细胞瘤（WHOIV级；大小：碎组织一堆，共直径4cm）。免疫组化（图1):CK(-),Vimentin(+),GFAP(+),S-100(+), CD56（＋），Ki-67（约40％＋），Syn（部分＋），CD34（血管＋）。头颅MRI平扫＋增强（2016年5月12日，我院）：①右侧颞叶多发异常信号，高级别胶质瘤可能性大；②大脑镰下疝，右侧颞叶沟回疝。头颅MRI平扫＋增强（2016年5月30日，我院）：右侧颞叶及右侧额颞部局部脑膜多发异常强化，右侧额部少量硬膜下积血，右侧额颞部皮下血肿，考虑均系术后改变，请结合临床及随诊复查。头颅MR平扫＋增强（2018年1月9日，我院）与2016年5月30日MRI比较：右侧颞叶肿瘤性病变切除术后复查，右侧术区局部DWI上稍高信号，考虑肿瘤复发可能，请结合临床；

初步诊断

脑胶质母细胞瘤（IV级） 颅内占位切除术后 颅内局部复发 高血压病。

诊断依据

1.病理：（颅内肿物）胶质母细胞瘤（WHOIV级。免疫组化:CK(-),Vimentin(+),GFAP(+),S-100(+), CD56（＋），Ki-67（约40％＋），Syn（部分＋），CD34（血管＋）。 头颅MRI平扫＋增强：①右侧颞叶多发异常信号，高级别胶质瘤可能性大；②大脑镰下疝，右侧颞叶沟回疝；

鉴别诊断

病理诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者确诊为脑胶质瘤术后放疗后复发，经我院神经外科评估认为患者无再次手术机会，故转我科拟行放疗。在我科进行疑难病例讨论，结合患者此次就诊情况及既往放疗病史，考虑患者拟行两次放疗间隔时间，正常组织放射耐受量等因素，经全科讨论后决定行二程放疗，照射肿瘤复发病灶区，DT30Gy／15F，同时口服替莫唑胺75mg／（㎡·天）。放疗全程顺利，患者放疗结束后口服替莫唑胺继续辅助化疗，4个月后患者因肿瘤进展去世

诊断结果

脑胶质母细胞瘤（IV级） 颅内占位切除术后 颅内局部复发 高血压病。

此患者为脑胶质瘤术后放疗后复发，涉及二程放疗，对二程放疗计划的设计不同于首程放疗，需考虑首程放疗部位、剂量，正常组织受量、放疗间隔时间等诸多因素，按照患者复发情况再设计二程放疗计划，强调个体化治疗。 胶质母细胞瘤的标准治疗方案为手术切除后行替莫唑胺（TMZ）同步放疗联合辅助化疗，文献报道，采用规范化治疗后胶质母细胞瘤患者的无进展生存期为6.9个月，本例患者为治疗后1年6个月肿瘤复发，高于文献报道，说明此患者接受规范化治疗后获益极大。对于胶质母细胞瘤初治后复发的治疗方案选择，建议采用MDT诊疗模式，进行诊治方案讨论，确定个体化治疗方案。我科经讨论后决定行二程放疗，照射影像显示残存肿瘤区，DT30Gy／15F，放疗执行过程较顺利。