摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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肠粘连松解+肠切除、肠吻合术后再次梗阻怎么办?

阚文军外科-普通外科 主任医师

更新时间:2023-09-25 14:51

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病例摘要

【基本信息】男,69岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.粘连性肠梗阻、吻合口水肿? 2.左肾切除术后、肠粘连松解+肠切除、肠吻合术后3.右肾小囊肿4.尘肺?5.胆囊壁增厚

【治疗方案】予禁食水,持续胃肠减压,香油200毫升,胃管注入,闭管2小时,温肥皂水800毫升灌肠,0.9%氯化钠注射液500毫升、5%葡萄糖注射液2500毫升、10%氯化钾注射液45毫升维持水电解质及酸碱平衡等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】肠粘连松解+肠切除、肠吻合术后再次梗

【病案介绍】

主诉

左肾切除术后30年,肠梗阻术后半月,腹胀、腹痛,停止排气排便3天。

现病史

患者诉缘于30年前因外伤于外院行“左肾切除术”,术后恢复良好,尿量正常。半月前进食粘性食物后感腹部阵发性绞痛,以下腹为重,伴恶心、呕吐5次,呕吐物为胃内容物,无血性及咖啡样物,共吐约800毫升,吐后腹痛无缓解,并出现腹胀、排气排便停止,经正规保守治疗72小时,症状进行性加重,于我院行“肠粘连松解+部分小肠切除+肠吻合术”,术后第3天排气,第5天排便,腹痛、腹胀、恶心、呕吐消失,术后8天痊愈出院。3天前患者再次出现阵发性腹痛,仍以下腹为著,并出现腹胀、停止排气排便,无恶心、呕吐,无发冷、发热,无咳嗽咳痰,无尿频、尿痛及肉眼血尿,腹部CT诊断为“肠梗阻”,予静脉输液(药名及剂量不详)治疗,患者腹痛无减轻,无粘液脓血便,为求诊治而来我院,门诊以“肠梗阻”收入院。

既往史

既往“左肾切除、肠粘连松解、肠切除、肠吻合手术史”,否认“高血压、糖尿病”病史,无药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T:36.2℃,P:78次/分,R:22次/分,BP::138/88mmHg

发育正常,营养中等,神志清楚,表情痛苦,平车推入病房,查体合作。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率 78次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,四肢关节活动正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。

外科情况:腹略膨隆,左中下腹可见一长15cm切口瘢痕,愈合良好,腹式呼吸减弱,腹壁静脉无曲张,未见肠型及逆蠕动波,肝脾肋缘下未及,肝区,双肾区无叩击痛,全腹压痛,无反跳痛、肌紧张,以左下腹为重,叩呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音6-7次/分,可闻及气过水声及金属音。

辅助检查

CT示:胸廓对称。双肺透过度均匀,双肺门对称不大,气管及主支气管通畅,双肺纹理增多。双肺上叶可见纤维条索影。双肺可见多发细点状致密影。心脏不大,主动脉壁钙化。纵隔及双肺门可见多发钙化淋巴结影。双侧胸腔内未见液体密度影。肝脏大小、形态正常,实质内未见异常密度影,肝内、外胆管未见扩张,胆囊大小正常,壁增厚,腔内未见明确阳性结石。脾脏、胰腺形态、大小及密度未见异常。右肾实质内可见类圆形低密度影;左肾未见显示。腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结影。腹腔内未见积液。肠腔内可见气液平面影。

印象诊断:一、1.双肺多发细点状致密影,结合粉尘接触史,考虑尘肺2.双肺上叶纤维条索,考虑纤维增殖性病变3.双肺纹理增多4.主动脉壁钙化5.纵隔及双肺门多发钙化淋巴结二、1.胆囊壁增厚2.右肾小囊肿3.左肾未见显示,请结合临床病史4.肠梗阻。血常规示:白细胞6.47*10^9/L,中性粒细胞比率78.20%,淋巴细胞比率14.0%,中性粒细胞数5.05*10^9/L,淋巴细胞数0.91*10^9/L。

【诊治过程】

初步诊断

1.粘连性肠梗阻、吻合口水肿? 2.左肾切除术后、肠粘连松解+肠切除、肠吻合术后3.右肾小囊肿4.尘肺?5.胆囊壁增厚

诊断依据

1.老年男性,慢性病程,急性发作; 

2.患者30年前行“左肾切除术”,半月前出现腹部阵发性绞痛,伴恶心、呕吐5次,并出现腹胀、排气排便停止,经正规保守治疗72小时,症状进行性加重,行“肠粘连松解+部分小肠切除+肠吻合术”,3天前患者再次出现阵发性腹痛,仍以下腹为著,并出现腹胀、停止排气排便,腹部CT诊断为“肠梗阻”; 

3.查体:腹略膨隆,左中下腹可见一长15cm切口瘢痕,愈合良好,腹式呼吸减弱,全腹压痛,无反跳痛、肌紧张,以左下腹为重,叩呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音6-7次/分,可闻及气过水声及金属音; 

4.腹部CT诊断为肠梗阻。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻:主要表现为持续性腹痛阵发性加剧,恶心、呕吐血性及咖啡样物,排血性便,腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者30年前行“肾切除术”,半月前出现腹部阵发性绞痛,伴恶心、呕吐,并出现腹胀、排气排便停止,行“肠粘连松解+部分小肠切除+肠吻合术”,3天前患者再次出现阵发性腹痛,仍以下腹为著,并出现腹胀、停止排气排便,腹部CT诊断为“肠梗阻”;查体腹略膨隆,左中下腹可见一长15cm切口瘢痕,腹式呼吸减弱,全腹压痛,无反跳痛、肌紧张,以左下腹为重,肠鸣音6-7次/分,可闻及气过水声及金属音;腹部CT诊断为肠梗阻,可以鉴别。 

2.上消化道穿孔:患者多有胃十二指肠溃疡病史,突发腹部刀割样剧痛,查体全腹压痛,反跳痛、肌紧张,立位腹平片见膈下游离气体即可明确诊断。本例患者30年前行“肾切除术”,半月前出现腹部阵发性绞痛,伴恶心、呕吐,并出现腹胀、排气排便停止,行“肠粘连松解+部分小肠切除+肠吻合术”,3天前患者再次出现阵发性腹痛,仍以下腹为著,并出现腹胀、停止排气排便,腹部CT诊断为“肠梗阻”;查体腹略膨隆,左中下腹可见一长15cm切口瘢痕,腹式呼吸减弱,全腹压痛,无反跳痛、肌紧张,以左下腹为重,肠鸣音6-7次/分,可闻及气过水声及金属音;腹部CT诊断为肠梗阻,可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查,予禁食水,持续胃肠减压,香油200毫升,胃管注入,闭管2小时,温肥皂水800毫升灌肠,0.9%氯化钠注射液500毫升、5%葡萄糖注射液2500毫升、10%氯化钾注射液45毫升维持水电解质及酸碱平衡,20%白蛋白注射液50毫升,复方氨基酸注射液500毫升、脂肪乳注射液200毫升、50%葡萄糖注射液200毫升补充热量,减轻水肿,同时应用普通胰岛素胰岛素注射液综合葡萄糖。抗大肠杆菌及混合菌感染,予注射用氨苄青霉素2.0加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日二次,病情逐渐缓解,进食后正常排气排便后出院。

诊断结果

1.粘连性肠梗阻、吻合口水肿? 2.左肾切除术后、肠粘连松解+肠切除、肠吻合术后;3.右肾小囊肿;4.尘肺?5.胆囊壁增厚

【分析总结】


1.本例患者30年前行“左肾切除术”,半月前出现腹部阵发性绞痛,伴恶心、呕吐,并出现腹胀、排气排便停止,行“肠粘连松解+部分小肠切除+肠吻合术”,3天前患者再次出现阵发性腹痛,仍以下腹为著,并出现腹胀、停止排气排便,腹部CT诊断为“肠梗阻”;查体腹略膨隆,左中下腹可见一长15cm切口瘢痕,腹式呼吸减弱,全腹压痛,无反跳痛、肌紧张,以左下腹为重,肠鸣音6-7次/分,可闻及气过水声及金属音;腹部CT诊断为肠梗阻,诊断明确。 

2.患者入院后完善各项检查,予禁食水,持续胃肠减压,香油胃管注入,温肥皂水灌肠,维持水电解质及酸碱平衡,为抗大肠杆菌及混合菌感染,予注射用氨苄青霉素静点日二次,病情逐渐缓解,正常排气排便,1周后出院。 

3.通过本例总结经验如下:左肾切除术后粘连性肠梗阻,行“肠粘连松解+部分小肠切除+肠吻合术”,再次出现梗阻,首先考虑再次粘连性肠梗阻,其次需要排除吻合口水肿。粘连性肠梗阻,常见类型包括粘连带压迫,肠管牵拉成角,肠袢间粘连,严重患者发生扭转,肠管坏死,危及患者生命。如果经正规治疗72小时不缓解,或者出现恶心、呕吐血性物,粘液脓血便,腹部出现孤立而涨大肠袢,血压进行性下降,持续性腹痛,阵发性加剧,提示有绞窄性肠梗阻,需要积极中转手术。本例患者肠粘连松解+部分小肠切除+肠吻合术后半月,恢复良好,正常排气排便,再次出现梗阻,不除外吻合口水肿可能,治疗需禁食水,补充肠外营养,保证胃肠道休息,利于肠功能恢复,水肿消除,梗阻消失。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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李正斌 普通外科副主任医师

学习了

侯加洲 普通内科副主任医师

还严格按照肠梗阻的常规方法进行处理,主要以通便为主。

苗学富 普通外科主治医师

谢谢分享,学习了

单德平 普通外科主管护师

肠梗阻应该还是做手术治疗

L****2 快问医生

谢谢专家分享写的很好

刘丽微 普通外科护师

已学习

成琳 妇产科综合主任护师

学习了,谢谢分享!病例写的真好

杨文孔 急诊科主治医师

有黏连体质的人都这样,有的还没有出院就出现梗阻症状的也不少

高怀娥 妇产科综合主治医师

感谢你的分享,辛苦了,在学习

袁化银 全科主治医师

谢谢专家分享,写得非常不错