主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

白细胞21.28*10*9/l，CRP：242.8mg/L，中性粒细胞：90.3%，血小板266*10*9/L，谷丙转氨酶49u/l，总蛋白64.6g/l，白蛋白28.3g/l，肌酐65umol/l，血糖9.04mmol/l，甘油三酯2.02mmol/l，CT提示右侧颈部至胸廓入口处异常灶，考虑感染性病变可能，邮费中叶、左肺舌叶、两肺下叶少量感染，心脏增大，右侧少量胸腔积液。

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

1.急性肺脓肿：本病急性起病，有高热、寒战、咳嗽、咳大量脓臭痰，随体位改变咳嗽可加剧，胸片检查见局部块状浓密炎症阴性，中有空腔液平，经抗生素治疗炎症阴影可消散吸收。

2.支气管扩张伴感染：可有慢性咳嗽、咳大量脓痰，或反复咯血和肺部同一部位反复感染，查体肺部病变部位可有较为固定的湿罗音，伴杵状指（趾），典型 X 线表现为粗乱肺纹中见卷发状阴影，胸部 CT 示囊样扩张改变。

诊治经过

入院后，11月30日行“行颈肩部脓肿切开引流”，引流出少量黄白色脓液， 脓液送细菌培养及药敏试验。给予“奥硝唑+头孢米诺”抗感染治疗。患者胸闷症状逐渐加重，体温控制不佳，12月1日颈部MRI提示上纵膈感染，考虑感染进展，给予调整为“去甲万古霉素+奥硝唑”抗感染。于12月2日在全麻下行“颈部脓肿切口扩大引流”术后转入重症医学科继续治疗。入监护室后治疗：

1.患者脓液培养提示屎肠球菌感染，继续给予“去甲万古霉素+奥硝唑”抗感染。

2.术后第二天12月3日完善胸部CT检查提示胸腔积液，给予行左侧胸腔穿刺置管引流。与入院时CT对比考虑感染较前进展加重，加用血必净60ml 泵入 q6h，至12月12日停用。

3.余给予患者间断补充白蛋白、化痰、雾化、营养支持、维持内环境稳定对症治疗。

4.12月4日下午患者出现胸闷氧饱和度下降，给予高流量吸氧后氧饱和度可维持正常。后续间断给予高流量吸氧，逐步下调氧流量及吸氧浓度。

5.12月9日停用高流量吸氧，面罩吸氧情况下氧饱和度可维持正常，再次复查胸部CT提示右侧胸腔积液较前增多，肺部炎症较前减少，给予右侧胸腔穿刺置管引流。经治疗后，患者胸闷症状逐渐缓解，鼻导管吸氧情况下氧饱和度可维持正常，白细胞、CRP、中性比细胞及PCT逐渐下降，体温正常。12月12日家属要求出院至当地医院继续治疗，办理出院。

诊断结果