摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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不小心从1.5米高处摔下竟要行脾切除

阚文军外科-普通外科 主任医师

更新时间:2023-08-02 14:29

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病例摘要

【基本信息】男,52,农民

【发病原因】1.5米高处摔下

【临床诊断】1.弥漫性腹膜炎、脾破裂、腹腔内出血,2.肺挫伤;3.胸壁损伤,多根多肋骨折,左侧少量液气胸;4.右肾周血肿;5.腰2椎体爆裂性骨折,继发骨性椎管狭窄,腰1、4、5左侧、腰2、3双侧横突骨折,双侧腰大肌血肿形成;6.左颞头皮挫伤;7.失血性休克

【治疗方案】行脾切除术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】弥漫性腹膜炎、脾破裂、腹腔内出血

【病案介绍】

主诉

外伤后头胸腹疼痛伴头晕5.5小时。

现病史

患者及家属诉缘于5.5小时前不慎由1.5米高处摔下,伤及头胸腹部,伤处疼痛,伴头晕,胸痛以左侧为著,于深呼吸、咳嗽时加重,伴轻度呼吸困难,无咳血,腹部为持续性钝痛,左上腹为著,无阵发性加剧,无他处放射,无腹胀,患者面色苍白,无四肢厥冷及大汗淋漓,无恶心、呕吐,无意识障碍及肢体活动障碍,无二便失禁。伤后未经处理,上述症状逐渐加重,经急诊“120”接来我院,门诊绿色通道行头颅、胸部、全腹CT检查,腹腔穿刺抽出不凝血后,以“胸腹联合伤、脾破裂?”收住院。

既往史

既往体健,无手术史,外伤史及药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T:36.3℃,P:70次/分,R:22次/分,BP:80/50mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,表情痛苦,平车推入病区,查体合作。全身皮肤粘膜苍白,无黄染,皮肤弹性正常,未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。睑结膜苍白,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力粗测正常。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇无苍白,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,扁桃体无肿大,喉发音清晰,余见外外科情况。颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率70次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。余见外科情况,腹部见外科情况。肛门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形,四肢关节活动正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。外科情况:精神萎靡,贫血貌,无紫绀。左颞部3.0*3.0cm微红肿胀区,皮肤无破损,压痛,波动感、骨擦感阴性;颈椎未及明显压痛点。胸廓无畸形,双侧对称,左5-10肋骨范围微红肿,皮肤无破损,触痛,波动感阴性,可及骨擦感,双肺呼吸音略粗,心率70次/分,律齐。腹略膨隆,腹式呼吸减弱,左上腹可见5.0*8.0cm微红肿胀区,皮肤无破损,全腹压痛,左上腹为重,略反跳痛、肌紧张,肝脾未及,脾区叩击痛,左肾区轻叩痛,移动性浊音可疑,肠鸣音弱2-3次/分。腹腔穿刺抽出2ml不凝血。

辅助检查

血常规示:白细胞10.72*10^9/L,中性粒细胞比率82.80%,淋巴细胞比率10.30%,中性粒细胞数8.80*10^9/L,淋巴细胞数1.1*10^9/L,血红蛋白123.00g/L。CT示:一、脑实质未见异常密度,左顶部头皮软组织肿胀;二、1.考虑双肺挫伤,以左肺为著;2.左侧少量液气胸;三、1.考虑脾破裂;2.右肾周血肿,右肾门结构紊乱。四、1.腰2椎体爆裂性骨折,继发骨性椎管狭窄;2.腰1、4、5左侧、腰2、3双侧横突骨折;3.双侧腰大肌密度增高,结构紊乱,边界不清,并血肿形成。五、骨盆CT平扫未见明显异常。

【诊治过程】

初步诊断

1.弥漫性腹膜炎、脾破裂、腹腔内出血,

2.肺挫伤;

3.胸壁损伤,多根多肋骨折,左侧少量液气胸;

4.右肾周血肿;

5.腰2椎体爆裂性骨折,继发骨性椎管狭窄,腰1、4、5左侧、腰2、3双侧横突骨折,双侧腰大肌血肿形成;

6.左颞头皮挫伤;7.失血性休克。

诊断依据

1.患者中年男性,急性病程; 

2.患者于5.5小时前自高处摔下,伤及头胸腹部,伤处疼痛,伴头晕,胸痛以左侧为著,于深呼吸、咳嗽时加重,伴轻度呼吸困难,腹部为持续性钝痛,左上腹为著,无阵发性加剧,无他处放射,无腹胀,患者面色苍白,腹腔穿刺抽出不凝血; 

3.查体:精神萎靡,贫血貌,左颞部3.0*3.0cm微红肿胀区,压痛;左5-10肋骨范围微红肿,可及骨擦感,腹略膨隆,腹式呼吸减弱,左上腹微红肿胀区,全腹压痛,左上腹为重,略反跳痛、肌紧张,脾区叩击痛,移动性浊音可疑,肠鸣音弱2-3次/分,腹腔穿刺抽出2ml不凝血; 

4.CT示:一、脑实质未见异常密度,左顶部头皮软组织肿胀;二、1.考虑双肺挫伤,以左肺为著;2.左侧少量液气胸;三、1.考虑脾破裂;2.右肾周血肿,右肾门结构紊乱。四、1.腰2椎体爆裂性骨折,继发骨性椎管狭窄;2.腰1、4、5左侧、腰2、3双侧横突骨折;3.双侧腰大肌密度增高,结构紊乱,边界不清,并血肿形成。

鉴别诊断

1.肝破裂:多发生于右侧肋骨骨折,右上腹疼痛,出现休克,表现为四肢厥冷,大汗淋漓,查体:全腹压痛,反跳痛,肌紧张,腹部CT可以明确诊断。本例患者外伤后头部、胸部、腹部疼痛,胸痛以左侧为著,于深呼吸、咳嗽时加重,腹部为持续性钝痛,左上腹为著;查体:左侧第5-10肋骨明显触痛,骨擦感阳性,挤压试验(+);腹部平坦,左上腹轻压痛,左肾区轻叩痛,腹部CT明确诊断。   

2.小肠破裂:外伤后腹部疼痛,为持续性锐痛,可以出现腹胀,全腹压痛、反跳痛、肌紧张,腹部CT示膈下游离气体明确诊断。本例患者外伤后头部、胸部、腹部疼痛,胸痛以左侧为著,于深呼吸、咳嗽时加重,腹部为持续性钝痛,左上腹为著;查体:左侧第5-10肋骨明显触痛,骨擦感阳性,挤压试验(+);腹部平坦,左上腹轻压痛,左肾区轻叩痛,腹部CT明确诊断。

诊治经过

患者入院后绝对卧床,禁食水,静脉输液,抗休克,血压恢复至90/60mmHg,行剖腹探查术。麻醉成功后,病人平卧手术台上。常规碘酒、酒精消毒手术区皮肤,铺巾。取左上腹直肌切口,长约15cm。依次切开腹壁各层,进腹,见腹腔内出血约2000毫升,脾窝为著,聚积凝血块。探查见:脾膈面可见1长约5.0cm不规则伤口,活动性出血。肝无破裂伤口,胃、胰腺、十二指肠、结肠、系膜、膀胱均未见异常。术中诊断:脾破裂,行脾切除术。钳夹脾蒂,予以切断脾动静脉,残端7号丝线双重缝扎,在脾窝处垫纱布垫,抬高脾脏。钳夹,切断脾结肠韧带及脾胃韧带,近端双重结扎,移除脾脏。将切除的部分脾脏,分割成拇指尖大小,包裹于大网膜内。清除腹腔内积血,然后于脾窝处置一胶管引流,从左季肋部引出。术中静点2500毫升液体。大量盐水冲洗腹腔。查无活动出血点。清点器械、敷料无误后,依次缝合腹壁各层组织。术后病人呼吸恢复良好,拔气管插管。回房血压100/70mmHg。胸部肋骨带固定。预防肺炎球菌及混合菌感染,予0.9%氯化钠注射液250毫升,加入注射用头孢呋辛钠1.5,静点日二次。予雾化吸入日四次,稀释痰液,促进痰液排出,避免患者剧烈咳嗽、咳痰。患者病情逐渐好转,疼痛减轻,未出现肾包膜破裂出血,12天出院。

诊断结果

1.弥漫性腹膜炎、脾破裂、腹腔内出血,2.肺挫伤;3.胸壁损伤,多根多肋骨折,左侧少量液气胸;4.右肾周血肿;5.腰2椎体爆裂性骨折,继发骨性椎管狭窄,腰1、4、5左侧、腰2、3双侧横突骨折,双侧腰大肌血肿形成;6.左颞头皮挫伤;7.失血性休克。

【分析总结】


1.本例患者中年男性,急性病程;患者自高处摔下,伤及头胸腹部,伤处疼痛,伴头晕,胸痛以左侧为著,于深呼吸、咳嗽时加重,伴轻度呼吸困难,腹部为持续性钝痛,左上腹为著,患者面色苍白,腹腔穿刺抽出不凝血;查体:精神萎靡,贫血貌,左颞部3.0*3.0cm微红肿胀区,压痛;左5-10肋骨范围微红肿,可及骨擦感,腹略膨隆,腹式呼吸减弱,左上腹微红肿胀区,全腹压痛,左上腹为重,略反跳痛、肌紧张,脾区叩击痛,移动性浊音可疑,肠鸣音弱2-3次/分;CT示:考虑脾破裂明确诊断。 

2.予抗休克,血压90/60mmHg后行剖腹探查,术中发现脾破裂,行脾切除术。术后预防肺炎球菌及混合菌感染,雾化吸入稀释痰液,促进痰液排出等治疗。 

3.根据本例总结如下:患者头胸腹联合伤,多根肋骨骨折,脾破裂。脾脏位于左季肋深部,脾脏受伤后,极易破裂大出血,因为脾脏除了表面被膜稍为坚韧外,整个内部实质极为脆弱,因此,是腹腔内最易因外伤而发生破裂的脏器之一,而且破裂后修补极为困难,往往因为结扎线切割而加剧损伤,全脾切除是治疗脾破裂最常用的方法,术中可以将切除的部分脾脏,切割成拇指尖大小,包裹于大网膜内,通过侧支循环的建立,供养移植的脾脏,成活后可以部分代替脾脏功能,这一点在小儿脾切除尤为重要,可以最大限度避免出现脾切除术后暴发感染。

病例来源:爱爱医

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切除后的脾包裹于大网膜内,所有病例都成活?不成活的会有继发腹腔感染等的并发症吗?

李银坛 普通外科副主任医师

诊断确切,治疗及时,谢谢分享。

苗学富 普通外科主治医师

受益匪浅

单德平 普通外科主管护师

脾破裂的可“能性大手术治疗

李建华 普通外科主任护师

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已学习阅读谢谢老师分享

房俊 普通外科主治医师

第一诊断写的弥漫性腹膜炎?失血性休克诊断在哪?

李金 普通外科医师

病历思路清晰完整,学习了

高怀娥 妇产科综合主治医师

感谢你的分享,很好的病例,受益匪浅