不小心从1.5米高处摔下竟要行脾切除

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发布人：

阚文军外科-普通外科主任医师

更新时间：2024-07-25 14:32

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外科病例普外科病例 · 弥漫性腹膜炎、脾破裂、腹腔内出血 · 肺挫伤 · 胸壁损伤 · 多根多肋骨折 · 左侧少量液气胸 · 右肾周血肿等

病例摘要

【基本信息】男，52，农民

【发病原因】1.5米高处摔下

【临床诊断】1.弥漫性腹膜炎、脾破裂、腹腔内出血，2.肺挫伤；3.胸壁损伤，多根多肋骨折，左侧少量液气胸；4.右肾周血肿；5.腰2椎体爆裂性骨折，继发骨性椎管狭窄，腰1、4、5左侧、腰2、3双侧横突骨折，双侧腰大肌血肿形成；6.左颞头皮挫伤；7.失血性休克

【治疗方案】行脾切除术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】弥漫性腹膜炎、脾破裂、腹腔内出血

【病案介绍】

主诉

外伤后头胸腹疼痛伴头晕5.5小时。

现病史

患者及家属诉缘于5.5小时前不慎由1.5米高处摔下，伤及头胸腹部，伤处疼痛，伴头晕，胸痛以左侧为著，于深呼吸、咳嗽时加重，伴轻度呼吸困难，无咳血，腹部为持续性钝痛，左上腹为著，无阵发性加剧，无他处放射，无腹胀，患者面色苍白，无四肢厥冷及大汗淋漓，无恶心、呕吐，无意识障碍及肢体活动障碍，无二便失禁。伤后未经处理，上述症状逐渐加重，经急诊“120”接来我院，门诊绿色通道行头颅、胸部、全腹CT检查，腹腔穿刺抽出不凝血后，以“胸腹联合伤、脾破裂？”收住院。

既往史

既往体健，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：36.3℃，P：70次/分，R：22次/分，BP：80/50mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，平车推入病区，查体合作。全身皮肤粘膜苍白，无黄染，皮肤弹性正常，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。睑结膜苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰，余见外外科情况。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。余见外科情况，腹部见外科情况。肛门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：精神萎靡，贫血貌，无紫绀。左颞部3.0*3.0cm微红肿胀区，皮肤无破损，压痛，波动感、骨擦感阴性；颈椎未及明显压痛点。胸廓无畸形，双侧对称，左5-10肋骨范围微红肿，皮肤无破损，触痛，波动感阴性，可及骨擦感，双肺呼吸音略粗，心率70次/分，律齐。腹略膨隆，腹式呼吸减弱，左上腹可见5.0*8.0cm微红肿胀区，皮肤无破损，全腹压痛，左上腹为重，略反跳痛、肌紧张，肝脾未及，脾区叩击痛，左肾区轻叩痛，移动性浊音可疑，肠鸣音弱2-3次/分。腹腔穿刺抽出2ml不凝血。

辅助检查

血常规示：白细胞10.72*10^9/L，中性粒细胞比率82.80%，淋巴细胞比率10.30%，中性粒细胞数8.80*10^9/L，淋巴细胞数1.1*10^9/L，血红蛋白123.00g/L。CT示：一、脑实质未见异常密度，左顶部头皮软组织肿胀；二、1.考虑双肺挫伤，以左肺为著；2.左侧少量液气胸；三、1.考虑脾破裂；2.右肾周血肿，右肾门结构紊乱。四、1.腰2椎体爆裂性骨折，继发骨性椎管狭窄；2.腰1、4、5左侧、腰2、3双侧横突骨折；3.双侧腰大肌密度增高，结构紊乱，边界不清，并血肿形成。五、骨盆CT平扫未见明显异常。

【诊治过程】

初步诊断

1.弥漫性腹膜炎、脾破裂、腹腔内出血，

2.肺挫伤；

3.胸壁损伤，多根多肋骨折，左侧少量液气胸；

4.右肾周血肿；

5.腰2椎体爆裂性骨折，继发骨性椎管狭窄，腰1、4、5左侧、腰2、3双侧横突骨折，双侧腰大肌血肿形成；

6.左颞头皮挫伤；7.失血性休克。

诊断依据

1.患者中年男性，急性病程；

2.患者于5.5小时前自高处摔下，伤及头胸腹部，伤处疼痛，伴头晕，胸痛以左侧为著，于深呼吸、咳嗽时加重，伴轻度呼吸困难，腹部为持续性钝痛，左上腹为著，无阵发性加剧，无他处放射，无腹胀，患者面色苍白，腹腔穿刺抽出不凝血；

3.查体：精神萎靡，贫血貌，左颞部3.0*3.0cm微红肿胀区，压痛；左5-10肋骨范围微红肿，可及骨擦感，腹略膨隆，腹式呼吸减弱，左上腹微红肿胀区，全腹压痛，左上腹为重，略反跳痛、肌紧张，脾区叩击痛，移动性浊音可疑，肠鸣音弱2-3次/分，腹腔穿刺抽出2ml不凝血；

4.CT示：一、脑实质未见异常密度，左顶部头皮软组织肿胀；二、1.考虑双肺挫伤，以左肺为著；2.左侧少量液气胸；三、1.考虑脾破裂；2.右肾周血肿，右肾门结构紊乱。四、1.腰2椎体爆裂性骨折，继发骨性椎管狭窄；2.腰1、4、5左侧、腰2、3双侧横突骨折；3.双侧腰大肌密度增高，结构紊乱，边界不清，并血肿形成。

鉴别诊断

1.肝破裂：多发生于右侧肋骨骨折，右上腹疼痛，出现休克，表现为四肢厥冷，大汗淋漓，查体：全腹压痛，反跳痛，肌紧张，腹部CT可以明确诊断。本例患者外伤后头部、胸部、腹部疼痛，胸痛以左侧为著，于深呼吸、咳嗽时加重，腹部为持续性钝痛，左上腹为著；查体：左侧第5-10肋骨明显触痛，骨擦感阳性，挤压试验（+）；腹部平坦，左上腹轻压痛，左肾区轻叩痛，腹部CT明确诊断。

2.小肠破裂：外伤后腹部疼痛，为持续性锐痛，可以出现腹胀，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，腹部CT示膈下游离气体明确诊断。本例患者外伤后头部、胸部、腹部疼痛，胸痛以左侧为著，于深呼吸、咳嗽时加重，腹部为持续性钝痛，左上腹为著；查体：左侧第5-10肋骨明显触痛，骨擦感阳性，挤压试验（+）；腹部平坦，左上腹轻压痛，左肾区轻叩痛，腹部CT明确诊断。

诊治经过

患者入院后绝对卧床，禁食水，静脉输液，抗休克，血压恢复至90/60mmHg，行剖腹探查术。麻醉成功后，病人平卧手术台上。常规碘酒、酒精消毒手术区皮肤，铺巾。取左上腹直肌切口，长约15cm。依次切开腹壁各层，进腹，见腹腔内出血约2000毫升，脾窝为著，聚积凝血块。探查见：脾膈面可见1长约5.0cm不规则伤口，活动性出血。肝无破裂伤口，胃、胰腺、十二指肠、结肠、系膜、膀胱均未见异常。术中诊断：脾破裂，行脾切除术。钳夹脾蒂，予以切断脾动静脉，残端7号丝线双重缝扎，在脾窝处垫纱布垫，抬高脾脏。钳夹，切断脾结肠韧带及脾胃韧带，近端双重结扎，移除脾脏。将切除的部分脾脏，分割成拇指尖大小，包裹于大网膜内。清除腹腔内积血，然后于脾窝处置一胶管引流，从左季肋部引出。术中静点2500毫升液体。大量盐水冲洗腹腔。查无活动出血点。清点器械、敷料无误后，依次缝合腹壁各层组织。术后病人呼吸恢复良好，拔气管插管。回房血压100/70mmHg。胸部肋骨带固定。预防肺炎球菌及混合菌感染，予0.9%氯化钠注射液250毫升，加入注射用头孢呋辛钠1.5，静点日二次。予雾化吸入日四次，稀释痰液，促进痰液排出，避免患者剧烈咳嗽、咳痰。患者病情逐渐好转，疼痛减轻，未出现肾包膜破裂出血，12天出院。

诊断结果

1.弥漫性腹膜炎、脾破裂、腹腔内出血，2.肺挫伤；3.胸壁损伤，多根多肋骨折，左侧少量液气胸；4.右肾周血肿；5.腰2椎体爆裂性骨折，继发骨性椎管狭窄，腰1、4、5左侧、腰2、3双侧横突骨折，双侧腰大肌血肿形成；6.左颞头皮挫伤；7.失血性休克。

【分析总结】

1.本例患者中年男性，急性病程；患者自高处摔下，伤及头胸腹部，伤处疼痛，伴头晕，胸痛以左侧为著，于深呼吸、咳嗽时加重，伴轻度呼吸困难，腹部为持续性钝痛，左上腹为著，患者面色苍白，腹腔穿刺抽出不凝血；查体：精神萎靡，贫血貌，左颞部3.0*3.0cm微红肿胀区，压痛；左5-10肋骨范围微红肿，可及骨擦感，腹略膨隆，腹式呼吸减弱，左上腹微红肿胀区，全腹压痛，左上腹为重，略反跳痛、肌紧张，脾区叩击痛，移动性浊音可疑，肠鸣音弱2-3次/分；CT示：考虑脾破裂明确诊断。

2.予抗休克，血压90/60mmHg后行剖腹探查，术中发现脾破裂，行脾切除术。术后预防肺炎球菌及混合菌感染，雾化吸入稀释痰液，促进痰液排出等治疗。

3.根据本例总结如下：患者头胸腹联合伤，多根肋骨骨折，脾破裂。脾脏位于左季肋深部，脾脏受伤后，极易破裂大出血，因为脾脏除了表面被膜稍为坚韧外，整个内部实质极为脆弱，因此，是腹腔内最易因外伤而发生破裂的脏器之一，而且破裂后修补极为困难，往往因为结扎线切割而加剧损伤，全脾切除是治疗脾破裂最常用的方法，术中可以将切除的部分脾脏，切割成拇指尖大小，包裹于大网膜内，通过侧支循环的建立，供养移植的脾脏，成活后可以部分代替脾脏功能，这一点在小儿脾切除尤为重要，可以最大限度避免出现脾切除术后暴发感染。

病例来源：爱爱医