主诉

上腹部疼痛伴恶心、呕吐10小时

现病史

患者于入院前10小时进食油腻食物后突然出现上腹部疼痛，呈绞痛，程度剧烈，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、黄疸，无寒战、大汗，无头晕、头痛，无胸闷气短，无腹泻、黑便等症状，在家未特殊处理，症状无明显缓解，就诊于我院急诊科，查腹平片未见明显异常，查腹部超声示：胆囊壁增厚 内膜欠光滑 肝脾胰双肾未见明显异常，初步考虑“急性胆囊炎”，给予肌肉注射止痛及止呕药物（具体用量不详），症状较前稍缓解，为求进一步系统诊治办理住院手续。自发病以来，患者精神差，饮食差，睡眠差，二便可，近期体重无明显变化。

既往史

既往冠状动脉粥样硬化性心脏病病史5年，未规律口服药物治疗，症状控制可；慢性胃炎病史4年；2年前行结肠息肉切除术，无高血压、糖尿病及冠状动脉粥样硬化性心脏病病史；否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、输血史，无食物及药物过敏史，按时预防接种，系统回顾无特殊。

查体

T：37.1℃，P：105次/分，R：20次/分，BP：110/75mmHg
神志清楚，言语流利，急性病容，查体合作，双侧瞳孔正大等圆，光反射灵敏，伸舌居中，颈无抵抗，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率105次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，上腹部明显压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部叩诊浊音，未触及包块，肝脾未触及，移动性浊音阴性，墨菲氏征阳性，肝区叩击痛，肠鸣音正常。双肾区无叩痛，双下肢无指凹性水肿。

辅助检查

心电图示：窦性心律 心肌缺血；腹平片未见明显异常；腹部超声示：胆囊壁增厚 内膜欠光滑 肝脾胰双肾未见明显异常。胸部CT示：两肺血管纹理紊乱 右侧叶间裂结节影；上腹部CT示：符合急性渗出性胰腺炎表现，请结合临床 胆囊增大。

初步诊断

1.急性胰腺炎 2.急性胆囊炎 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.慢性胃炎

诊断依据

1.急性胰腺炎、急性胆囊炎：依据患者主因上腹部疼痛伴恶心、呕吐10小时入院。入院查体：腹软，上腹部明显压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部叩诊鼓音，未触及包块，肝脾未触及，移动性浊音阴性，墨菲氏征阳性，肝区叩击痛，肠鸣音正常。辅助检查：上腹部CT示：符合急性渗出性胰腺炎表现，请结合临床 胆囊增大；腹部超声示：胆囊壁增厚 内膜欠光滑 肝脾胰双肾未见明显异常。可予以诊断。 

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病：依据患者既往冠心病史5年，未规律口服药物治疗，查心电图示：窦性心律 心肌缺血；可予以诊断。 

3.慢性胃炎：依据慢性胃炎病史4年，可予以诊断。

鉴别诊断

1.十二指肠球溃疡：此病多慢性起病，好发于青年男性，常因饮酒、口服NSAIDS药物引起，一般于夜间或空腹疼痛明显，胃镜检查可予以鉴别。 

2.急性阑尾炎：起病为上腹部或脐周持续性疼痛，约6-12小时疼痛转移至右下腹，且局限在右下腹，伴有不同程度的腹膜刺激征。伴恶心、呕吐，发热等。阑尾超声或CT有助于诊断。

诊治经过

入院后进一步完善相关检查：血常规：白细胞数:13.1×10^9/L↑;红细胞数:5.5×10^12/L↑;血红蛋白浓度:154.00g/L↑;提示存在感染，给予头孢哌酮舒巴坦钠1.5g q12h静点抗感染；查血凝五项：D二聚体:0.70mg/L↑;注意复查；查肝功能：总胆红素:47.34umol/L↑;直接胆红素:28.50umol/L↑;间接胆红素:18.84umol/L↑;谷丙转氨酶:946.2U/L↑;谷草转氨酶:2367.6U/L↑;总胆汁酸:151.8mmol/L↑;碱性磷酸酶:184.4U/L↑;5-核苷酸酶:196.62U/L↑;γ-谷氨酰基转氨酶:417.00U/L↑，提示存在明显肝功能损伤，给予复方甘草酸苷注射液60ml qd静点保肝；血糖:18.52mmol/L↑，考虑为应激性血糖增高或胰腺炎所致，择日复查血糖除外糖尿病;血脂：低密度脂蛋白:3.70mmol/L↑;同型半胱氨酸:15.8umol/L↑，注意复查;心肌酶：乳酸脱氢酶:1893.8U/L↑;CK同工酶MB活性:28.5U/L↑;α-羟丁酸脱氢酶:787.40U/L↑，考虑合并心肌损伤可能性大，予环磷腺苷葡胺注射液60mg qd静点以改善心肌代谢；血淀粉酶:1593U/L↑、尿淀粉酶:10492.00U/L↑，符合患者病情，给予注射用乌司他丁10万u bid静点降低胰酶活性、醋酸奥曲肽注射液0.2mg q6h静泵抑制胰酶分泌；其它肾功能、便常规、电解质、心梗三项等检查结果无明显异常。同时给予给予注射用法莫替丁20mg bid静点抑酸护胃、间苯三酚注射液160mg qd静点解痉止疼、注射用丹参冻干400mg qd静点改善循环及补液扩容、补充营养等对症支持治疗，嘱患者绝对禁食水，计24小时出入量，注意观察排气、排大便及体温等情况。 患者住院共6天，经积极治疗后病情好转，无腹痛、腹胀、呕吐、发热、黄疸等不适，排气、排大便正常，复查上腹部CT提示急性胰腺炎治疗后较前吸收好转、余同前片，复查血淀粉酶、尿淀粉酶无异常，复查心肌酶、血糖无异常，复查肝功能示谷丙转氨酶:168.4U/L↑，拒绝进一步行ERCP及十二指肠镜，病情好转出院，出院带药：双环醇片25mg tid口服。

诊断结果

1.急性胰腺炎 2.急性胆囊炎 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.慢性胃炎

该患者进食油腻食物后突发上腹痛、呕吐，腹痛程度重，根据血淀粉酶、尿淀粉酶明显升高，上腹部CT提示符合急性渗出性胰腺炎表现、胆囊增大，可明确诊断：急性胰腺炎，合并急性肝功能损伤、心肌损伤，经积极降低胰酶活性、抑制胰酶分泌及改善心肌代谢、保肝、抗感染及补液等治疗后好转出院； 本患者CT及超声均未见胆结石，但从患者肝功能情况看，直接胆红素升高为主，考虑本次发病为排石致胆道梗阻可能性大，致急性干细胞损伤、胆源性胰腺炎，但不能除外十二指肠乳头形态或功能异常，如乳头缩窄等病变，需进一步行十二指肠镜、ERCP进一步明确诊断，患方暂拒绝，此外，胆道蛔虫也可能引起此症状，目前消化道寄生虫病发病率低； 同时，急性胰腺炎较重者可发生全身炎症反应综合征和脏器功能障碍，包括循环功能障碍合心脏损伤、胰性脑病、急性肾损伤、急性呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血等，重症胰腺炎死亡率高，该患者明显肝功能异常、心肌酶升高需引起注意。 急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻症急性胰腺炎以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，少数可发生重症急性胰腺炎，病死率高，患者可发生胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等。本病发病病因多与胆道梗阻、胰管梗阻、酒精因素、代谢性疾病有关，也有的患者与外伤、血管因素、遗传等有关。治疗上，该病需补液防治休克，改善微循环、解痉止痛，抑制胰酶分泌、降低胰酶活性，抗感染治疗，并预防并发症的发生。