【病案介绍】
主诉
孤僻，言行怪异30余年
现病史
患者于30余年前，无明显原因及诱因慢性起病。患者于80年代曾住过我院治疗，病例丢失，具体情况不详。患者好转出院后，未再服用过抗精神病药物，患者有时病情复发，但能基本适应社会生活。曾于90年代离家外出，出走约10年，在外成家生子，丈夫去世后，患者大概2017年下半年回到老家，与老母亲一同居住。患者在家主要表现生活孤僻，懒散、少语、少动，少与人沟通及交流。偶自笑，整日无所事事，不知照顾老人孩子，不料理个人卫生。身体不舒服时就大声骂人，患者哥哥带患者做精神疾病鉴定或者看病时，患者从不配合，不上车，大发脾气，骂人，不听劝告。家人为系统治疗，将其送入我院。
既往史
平素身体健康状况良好。无重大躯体疾病。无肝炎、结核等传染病史。无感染、中毒、高热、昏迷、手术及骨折史，无颅脑外伤及抽搐发作史。无输血史及药物、食物过敏史，预防接种史随当地。
查体
T：36.5℃，P：113次/分，R：22次/分，BP：145/96mmHg
发育正常，营养一般。自主体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率113次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、软、无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肝、脾未触及，肝肾区无叩痛。肛门、直肠、外生殖器拒查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无肌肉萎缩，四肢肌张力正常，无不自主运动，无共济失调。腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常。巴彬斯基征，脑膜刺激征阴性。
精神检查：患者由家人陪同，步入病房。衣着整，貌龄相符，更衣合作。入院后表现接触差，对检查、治疗、护理被动合作，生活自理，饮食量可。意识清，对时间、地点、人物及自我定向检查不配合，对什么问题都回答“不知道”。无感觉增强或抑制，未引出错觉、幻觉及感知综合障碍。问话有答，言语内容简单，多回答“不知道，不记得”，思维松弛，未引出各种妄想内容，无象征性思维及逻辑性倒错性思维。注意力不集中，记忆力减退，智能无异常，计算力、理解力、分析概括能力及一般常识的掌握均符合其所受教育水平。情感反应平淡，有时不配合检查，易激惹，劝说能听。意志活动减退，有自语自笑。不承认有病，对自己的病态表现无认知、批判能力，故无自知力。
辅助检查
血常规：HGB71g/L↓，PLT395×109/L，MCV69.8fL，MCH14.1pg，MCHC202g/L；心电图示窦性心动过速、电轴左偏、顺钟向转位。
【诊治过程】
初步诊断
单纯型精神分裂症；窦性心动过速；高血压病；中度贫血
诊断依据
患者因孤僻，言行怪异30余年收入我院，曾于我院接受过系统治疗，病情有所好转，于2017年下半年开始表现为生活孤僻，懒散、少语、少动，少与人沟通及交流。偶自笑，整日无所事事，不料理个人卫生，情绪不稳定等现象，入院后精神检查表现为接触差，对检查、治疗、护理被动合作，对时间、地点、人物及自我定向检查不配合，思维松弛，有时不配合检查，易激惹，劝说能听。意志活动减退，有自语自笑。不承认有病，对自己的病态表现无认知、批判能力，故无自知力。综上阳性表现初步诊断为单纯型精神分裂症。
鉴别诊断
1.器质性精神障碍：器质性精神障碍患者也可以出现思维贫乏及思维紊乱等精神症状，但多会伴有意识障碍，且存在一定的躯体症状表现，该患意识清，无相关躯体异常表现，可鉴别。
2.精神发育迟滞：精神发育迟滞患者可以出现对问话回答简单，思维贫乏，但多存在生活自理能力的降低，学习能力降低等，该患者生活如常，可鉴别。
诊治经过
入院后给予精神病护理，给予抗精神病药物系统治疗和心理治疗及康复训练。患者入院用药为利培酮0.5bid，根据病情逐渐调整用量 ，出院时患者用药为利培酮3mg bid，苯海索2mg bid，奥氮平5mg qn。为了排除躯体疾病，监测血压及心率，给予相应的辅助检查：心肌酶，血糖，肾功，血K,Na,Cl,T-CO2结果均正常，乙肝五项（-），抗-HCV（-），梅毒抗体（-），肝功示ALP116.52U/L↑，血脂：TC6.34mmol/L↑，LDLC4.99mmol/L↑，胸部正侧位片大致正常，嘱咐患者加强运动，低脂饮食。为了明确患者精神状态的严重程度， 给予PANSS量表测试，得分70分。2019年1月24日，PANSS得分67分。2019年2月14日复查血常规及血脂等，血红蛋白较前升高，血小板正常， 总胆固醇较前降低，嘱继续督促进食，增加蛋白摄入，降低油脂摄入。PANSS量表62分。2019年2月27日复查PANSS得分56分。
诊断结果
单纯型精神分裂症；高血压病；高脂血症；脂肪肝；胆囊息肉
病例来源：爱爱医
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全部评论
应该看心理医生，并且要多关心一下，
心理问题需要长期治疗。