摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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26岁年轻女性却患中重度抑郁,家人应当给予更多关爱

陈相内科-心血管内科 主任医师

更新时间:2022-07-19 10:00

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病例摘要

【基本信息】女,26岁,学生

【发病原因】感情受挫等打击

【临床诊断】中重度抑郁

【治疗方案】予精神病护理,给予抗抑郁药物系统治疗,初始用药:曲唑酮50mg qn,舍曲林50mg qd,佐匹克隆7.5mg qn等对症治疗

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】中重度抑郁

【病案介绍】

主诉

情绪低落,心烦,无故哭泣2个月伴头痛1个月

现病史

患者于住院前2个月前因情感受挫、工作失利缓慢起病,主要表现为情绪不好,心烦,对什么都提不起来兴趣,不愿出门,不愿主动与人交流,经常感觉心里憋闷难受,无故哭泣,饮食差,看见什么都没胃口,睡眠质量明显下降,失眠多梦,半夜易醒,醒后就独坐一处发呆,难以再次入睡。1个月后病症加重,天天就在家待着哪里也不去,晚上一宿宿不睡觉,在床上玩手机,常感觉无故头痛。家人与入住我院前1周带其至“济南神康医院”住院治疗5天,诊断为“抑郁障碍”,予以“米氮平、西酞普兰”等药物治疗,自感疗效欠佳,办理出院手续,后在我院门诊就诊,予以“佐匹克隆片”治疗,服药后睡眠可,但仍情绪不好,心烦,无故哭泣。现来我院就医,要求住院系统治疗。

既往史

平素身体健康状况良好。无重大躯体疾病。无肝炎、结核等传染病史。无感染、中毒、高热、昏迷、手术及骨折史,无颅脑外伤及抽搐发作史。无输血史及药物、食物过敏史,预防接种史随当地。

查体

T:36.3℃,P:78次/分,R:18次/分,BP:123/71mmHg

发育正常,营养一般。自主体位,查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿,两侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。耳无脓性分泌物,鼻通气良好,口腔无特殊气味,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率78次/分,心律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、软、无压痛及反跳痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。肝、脾未触及,肝肾区无叩痛。肛门、直肠、外生殖器拒查。脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无肌肉萎缩,四肢肌张力正常,无不自主运动,无共济失调。腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常。巴彬斯基征,脑膜刺激征阴性。 

精神检查:衣着整齐,貌龄相符。在病房更衣合作,表现被动,对检查、治疗、护理均合作。生活能自理,进食尚规律,夜间睡眠差。接触被动,意识清,精神活动连续完整,与周围环境接触密切,时间、地点、人物及自我定向均正确。否认有错觉、幻觉、感知综合障碍。语量、语速可,语音低,思维联想可,未引出关系妄想、被害妄想,及其他妄想性体验。无明显思维破裂、语词新作、逻辑倒错性思维等思维形式障碍。主动注意力及被动注意力减弱。即刻记忆、近记忆力及远记忆力均无明显增强或减退。无遗忘、错构及虚构。智能正常,计算力、理解力、分析概括能力及对一般常识及专业知识的掌握均符合其所受教育及社会阅历水平。情绪较低落,哭泣,情感反应与内心体验及周围环境协调。意志活动减退,承认有病,对病态表现有一定分析及评判能力,存在部分自知力。

辅助检查

血常规 示PLT 308×109/L,白细胞数8.69×109/L,红细胞数 4.25×1012/L,心电图未见异常,胸部CT无明显异常。

【诊治过程】

初步诊断

中重度抑郁

诊断依据

患者因情绪低落,心烦,无故哭泣2个月伴头痛1个月收入我院,表现为情绪低落,心烦,憋闷难受,无故哭泣,饮食差,睡眠质量明显下降,失眠多梦,半夜易醒,醒后难以再次入睡。常感觉无故头痛,经济南神康医院诊断为“抑郁障碍”,治疗后未见好转,精神检查表现为情绪较低落,哭泣,情感反应与内心体验及周围环境协调。意志活动减退,承认有病,对病态表现有一定分析及评判能力,存在部分自知力,综上初步诊断为中重度抑郁

鉴别诊断

1.躯体疾病相关的抑郁:心血管、呼吸系统疾病等都可能是抑郁障碍的原因,导致抑郁发作,但是该患者体格检查无异常,辅助检查未发现异常,可鉴别。 

2.精神分裂症:精神分裂症在康复期容易出现心情低落、兴趣减退、社会退缩等抑郁症状,但是该患者无精神分裂症病史,无思维松散、幻觉、妄想等症状,可鉴别。

诊治经过

入院后给予精神病护理,给予抗抑郁药物系统治疗,初始用药:曲唑酮50mg qn,舍曲林50mg qd,佐匹克隆7.5mg qn,根据病情逐渐调整用药。 为了排除躯体疾病,给予相应的辅助检查:尿常规、大便常规、糖化血红蛋白、肝功能、肾功能、血糖、血脂、心肌酶谱未见明显异常;血电解质、乙肝五项、丙肝抗体、TRUST、抗O、血沉无异常;肝胆肝胆胰脾肾彩超示:肝内钙化灶; 为了明确患者精神状态的严重程度,给予精神科量表测试,日常生活能力评定量表(ADL)显示生活能力完全正常,汉密尔顿焦虑量表(HAMA)得分15分,显示肯定有焦虑;汉密尔顿抑郁量表(HAMD)得分25分,显示中度抑郁。 用药初期,患者抑郁焦虑加重,出现一些冲动行为2021年12月9日,HAMA得分20分,显示肯定有焦虑;HAMD得分29分,显示中度抑郁。此现象为抗抑郁药的初期常见的药物不良反应,减缓加药速度,少量应用情感稳定剂:碳酸锂0.125bid,并适当进行冲动行为干预和治疗, 经治疗后,患者病情控制理想,情绪逐渐稳定,2021年12月16日,HAMA得分6分,显示无焦虑;HAMD得分9分,显示轻抑郁,继续抗抑郁药物治疗量巩固治疗。 出院前患者情绪稳定,言语活动量均增多,自责、自卑、厌世情况消失,配合治疗,用药为舍曲林150mg qd,曲唑酮75mg qn,佐匹克隆7.5mg qn,碳酸锂0.125bid。

诊断结果

中重度抑郁

【分析总结】


在患者的原生家庭中,她的父母对于患者一直是严苛打压式教育,出现问题总是责备和处罚,很少鼓励和支持。所以长大后的小患者缺乏自信甚至有些自卑,遇到问题总会先从自身找问题,认为是自己做不好,而且形成了一种“我是不被大家喜欢的人”的核心信念。在平时的关系处理中,会给对方带来负性情绪,导致对方的排斥,而这种排斥会再次强化小宣“我是不被大家喜欢的人”的不合理信念。男友的离开、工作的丢失,这种种打击让患者彻底倒下了。幸运的是,患者有求治需求,可以积极配合治疗,对医生也足够信任,经过医生和患者的共同努力,患者的病情逐步好转。但是抑郁症容易复发,建议患者平时能够坚持心理咨询和心理治疗,矫正自己的不合理信念和应对问题的思维模式,按时规律用药,避免病情波动。

病例来源:爱爱医

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