主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

血常规示：白细胞12.37*10^9/L，中性粒细胞比率79.30%，淋巴细胞比率15.70%，淋巴细胞数1.94*10^9/L，红细胞2.60*10^12/L，血红蛋白40.00g/L，HCT:17.5%%，MCV:67.10FL，MCHC:226g/L，MCH：15.20pg。腹部B超示：阑尾区盲管状结构，肿胀阑尾可能，腹腔少量积液，CT示：升结肠周围脂肪间隙模糊，肠管扩张，积气、积液，肠腔内可见气液平面影。印象提示：考虑肠梗阻，胆囊炎。心腔密度减低，提示贫血。

初步诊断

诊断依据

1.中老年男性，急性病程；

2. 患者3天前出现右下腹阵发性疼痛，固定，当地诊断为“急性阑尾炎”，应用抗菌药物治疗，症状无明显缓解。3小时前腹痛加重，持续性疼痛阵发性加剧；

3.查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波；右下腹压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及；肝区、双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性；结肠充气试验阳性，腰大肌、闭孔肌试验阴性，肠鸣音弱1-2次/分；

4. 腹部CT提示：考虑肠梗阻，B超示：阑尾炎。

鉴别诊断

1.肠系膜动脉栓塞：多见于老年患者，尤其伴发房颤、动脉硬化患者，主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，血性便，低血压，休克，腹部压痛，本例患者3天前出现右下腹阵发性疼痛，固定，应用抗菌药物治疗，症状无明显缓解。3小时前腹痛加重，持续性疼痛阵发性加剧；查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹压痛、反跳痛、肌紧张，结肠充气试验阳性，腰大肌、闭孔肌试验阴性，肠鸣音弱1-2次/分；腹部CT提示：考虑肠梗阻，B超示：阑尾炎可以鉴别。 

2.上消化道穿孔：患者多有胃十二指肠溃疡病史，突然出现腹部刀割样剧痛。查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，立位腹平片可见膈下游离气体。本例患者3天前出现右下腹阵发性疼痛，固定，应用抗菌药物治疗，症状无明显缓解。3小时前腹痛加重，持续性疼痛阵发性加剧；查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹压痛、反跳痛、肌紧张，结肠充气试验阳性，腰大肌、闭孔肌试验阴性，肠鸣音弱1-2次/分；腹部CT提示：考虑肠梗阻，B超示：阑尾炎可以鉴别。

诊治经过

诊断结果

1.患者中老年男性，急性病程；3天前出现右下腹阵发性疼痛，固定，应用抗菌药物治疗，症状无明显缓解。3小时前腹痛加重，持续性疼痛阵发性加剧；查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹压痛、反跳痛、肌紧张，结肠充气试验阳性，腰大肌、闭孔肌试验阴性，肠鸣音弱1-2次/分；腹部CT提示：考虑肠梗阻，B超示：阑尾炎，诊断明确，具有手术指征。 

2.患者入院后完善各项检查，予禁食水，积极术前准备，于连硬外麻下行剖腹探查术。术中见阑尾充血、水肿，根部穿孔，行阑尾切除术，术后继续抗感染、补液等治疗。 

3.根据本例总结如下：急性阑尾炎，是由于各种原因导致阑尾开口处梗阻，并且由于阑尾腔内细菌丰富，极易发生急性炎症，如果药物治疗后梗阻消除，炎症可以逐渐减轻，如果梗阻不能解除，炎症会进行性加重，直至出现阑尾化脓，穿孔，甚至坏疽，严重时危及生命。正常男性血红蛋白为120-160g/L， 120-90g/L称轻度贫血，90-60g/L称中度贫血，60-30g /L称重度贫血，低于30g/L，称极重度贫血。对于慢性失血患者，存在一定代偿能力，本例患者血红蛋白40g /L，病史1年，心率、血压无异常，如果等待备血、合血、输血，可能需要经历数小时，有感染扩散，中毒性休克可能，经综合评估，可以耐受手术，行急症阑尾切除术，但存在一定风险，术中必须保证严密止血，防止术中、术后大出血，危及患者生命。故贫血患者，存在急腹症时，需要综合评估，既要争分夺秒，又要保证患者生命安全，必要时可以术中输血，避免患者出现意外情况。