主诉

呼吸困难20天，加重4小时

现病史

20天前患者无明显诱因出现呼吸困难，胸闷，气短，在当地医院就诊，诊断为：“1.重症肺炎2.肾性重度贫血3.心力衰竭4.肾衰竭”，输注血浆及对症治疗后，症状好转出院。出院后给予口服中药护肾，一般情况尚可。4小时前，患者上述症状再发加重，伴呼吸急促，喘息，全身湿冷，四肢末端紫绀，面色苍白等不适症状，由120接入我院急诊，给予吸氧等对症处理，急诊以“呼吸衰竭”收住院。

既往史

患2型糖尿病6年，长期口服药物治疗，具体不详，血糖控制不佳，未规律监测。患:“前列腺炎”5年，病情控制不佳，口服药物不详。否认“冠心病”等慢性病史。

查体

T：36℃，P：90次/分，R：36次/分，BP：100/35mmHg
表情痛苦，急性病容，呼吸急促，四肢湿冷，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无流脓，唇不绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈。胸廓两侧对称，呼吸运动自如，双侧语颤正常，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内侧处，无震颤，心界不大，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，未扪及明显包块，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，音调不高。肛门外生殖器未见异常。四肢脊柱无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射正常，巴彬斯基征阴性，克、布氏征阴性。

辅助检查

CT检查提示1.右侧基底节区腔隙性脑梗死或脱髓鞘，脑白质脱髓鞘，脑萎缩，2.双肺炎症伴部分炎性实变，心包少量积液，双侧胸腔积液伴胸膜肥厚，椎体退行性变，3.胆囊结石，胆囊炎，膀胱壁增厚及前列腺增大伴肾，输尿管积水，建议结合超声。 彩超检查提示：左室壁增厚，左室舒张功能减低，双肾弥漫性回声改变，双肾积水，双肾输尿管上段扩张，双肾，双侧输尿管上段及膀胱内异常回声，考虑沉积物。肌酐678.66umol/L，血钾8.13mmol/L，血钠129.64mmol/L，白细胞14.74*10*9/L，血红蛋白59g/L，尿白细胞613.89个/HP，细菌0.3，白细胞计数：3410.5/UL，BNP：5136pg/ML，

初步诊断

1.感染性休克，脓毒症 泌尿系感染 前列腺增生，2.呼吸衰竭 代谢性酸中毒，3.肾功能衰竭 ，4.糖尿病，5.心功能不全，6.重度贫血，7.高钾血症 ，8.低钠血症，9.低蛋白血症，10.肺部感染

诊断依据

患者因呼吸困难20天，加重4小时入院，查体：T36°，P90次/分，R36次/分，BP100/35mmHg,表情痛苦，急性病容，呼吸急促，四肢湿冷，皮肤巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无流脓，唇不绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈。胸廓两侧对称，呼吸运动自如，双侧语颤正常，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内侧处，无震颤，心界不大，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，未扪及明显包块，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，音调不高。辅助检查：CT检查提示1.右侧基底节区腔隙性脑梗死或脱髓鞘，脑白质脱髓鞘，脑萎缩，2.双肺炎症伴部分炎性实变，心包少量积液，双侧胸腔积液伴胸膜肥厚，椎体退行性变，3.胆囊结石，胆囊炎，膀胱壁增厚及前列腺增大伴肾，输尿管积水，建议结合超声。彩超检查提示：左室壁增厚，左室舒张功能减低，双肾弥漫性回声改变，双肾积水，双肾输尿管上段扩张，双肾，双侧输尿管上段及膀胱内异常回声，考虑沉积物。肌酐678.66umol/L，血钾8.13mmol/L，血钠129.64mmol/L，白细胞14.74*10*9/L，血红蛋白59g/L，尿白细胞613.89个/HP，细菌0.3，白细胞计数：3410.5/UL，BNP：5136pg/ML，既往患2型糖尿病6年，长期口服药物治疗，具体不详，血糖控制不佳，未规律监测。患:“前列腺炎”5年，病情控制不佳，口服药物不详。

鉴别诊断

1.支气管炎，此病一般不发热或有低热，全身状况好，以咳嗽为主要症状。肺部可以听到干湿啰音，多数不固定，随咳嗽而改变。X线可以显示肺纹理增多，排列紊乱，目前不考虑。

2.支气管异物:一般有异物吸入史，可以出现突然的呛咳，有肺不张和肺气肿，但有的病程迁延有继发感染则类似肺炎或合并肺炎，需要注意鉴别。

诊治经过

入院后立即给予高流量氧疗，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿性罗音，意识淡漠，四肢湿冷，考虑患者前列腺增生排尿困难导致泌尿系感染，立即给予留置尿管，建立深静脉通路，给予去甲肾上腺素，多巴胺等升压药物泵入升高血压，并留取血培养，给予强效广谱抗菌药物泰能1g q8h应用，并根据肌酐清除率调整药物用量，给予血必净应用。血培养回示：白色念珠菌，尿培养回示：白色念珠菌，给予加用氟康唑400mg，qd 首剂加倍，根据肌酐清除率调整，患者感染指标逐渐降低，血管活性药物逐渐减停。病情稳定后于2021-12-14转入我院肾脏内科。于12-31日治愈出院。

诊断结果

1.感染性休克，脓毒症 泌尿系感染 前列腺增生，2.呼吸衰竭 代谢性酸中毒，3.肾功能衰竭 ，4.糖尿病，5.心功能不全，6.重度贫血，7.高钾血症 ，8.低钠血症，9.低蛋白血症，10.肺部感染

老年重症患者，慢性病程，急性加重。既往2型糖尿病，前列腺炎病史。主要症状呼吸困难，体征四肢湿冷，面色苍白，血压尚可。入院检查血肌酐升高，血常规白细胞，中性粒细胞比例，中性粒细胞值均明显升高，肺部CT可见双肺高密度斑片状影，伴实变。结合诊疗经过，支持肺部重型感染，脓毒症，慢性肾脏病ckd5期。患者合并了严重感染性休克症状，起始目标就是大力抗感染治疗，压制住感染病灶，避免延误病情及产生耐药菌，细菌感染合并真菌感染，双侧肾积水，双侧输尿管扩张，不排除有输尿管结石，梗阻引起的肾功能不全，泌尿系感染，使用抗感染及联合血必净应用患者感染性休克好转，后续化验钾离子仍高达7点多，很容易导致心跳骤停，是否行透析治疗会更加安全值得商榷。治疗过程中患者病原体查找也是非常关键，同时还需注意是否合并血流感染，肾功能不全是慢性，还是糖肾慢加急，病原学检查示真菌感染，患者真菌感染的原因是什么？是免疫力低下还是长期反复应用抗生素所致？都是有可能的，很难区分，此患者没有行CRRT，重症感染患者，肾功能不全，如果早期给予CRRT治疗可能会进一步缩短疗程。