主诉

反复咳嗽5月余，加重伴发热、呼吸困难2天

现病史

患者入院前5月余前无明显诱因开始出现反复咳嗽，为阵发性单声咳，不伴畏寒、发热，无咳痰，无咽痛、头痛、胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、尿频、尿急、尿痛、腹泻等，未系统诊治。2天前患者咳嗽加重，伴咳痰，痰液性质描述不详，有发热，体温最高39℃，气促、呼吸困难明显，不能平卧，无咳粉红色泡沫痰，无头痛、肌肉酸痛，就诊于地段医院，查胸部CT提示双肺重症感染，未见详细病历资料，考虑病情危重转入我院急诊科，取得家属同意后，拟“重症肺炎”收入我科进一步抢救治疗。患者近期精神、饮食和睡眠差，大小便正常，体重减轻情况不详。

既往史

反复黄疸5年余，诊断肝硬化，未系统诊治；5年前因颅脑动静脉畸形行介入栓塞治疗，术后恢复良好；2年前诊断为2型糖尿病，血糖最高不详，长期使用胰岛素控制，自行停用3个月，未监测血糖；否认“高血压病、心脏病”等其他慢性病史，

查体

T：36.3℃，P：115次/分，R：40次/分，BP：135/68mmHg
脉搏血氧饱和度88%（面罩高流量给氧）。神志清楚，对答切题，极度消瘦，全身皮肤、巩膜重度黄染，前胸部可见散在蜘蛛痣，双侧瞳孔等大等圆，直径均为3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。呼吸急促，三凹征明显，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿啰音，无干啰音。律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。四肢肌张力、肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。双下肢无水肿。

辅助检查

血气分析PO2:62mmHg，血氧饱和度87%，PH7.24，血钾3.6mmol/L，血糖10.4mmol/L，白细胞15.14x10*9/L，CRP大于200mg/L， APTT51.8秒，PT17.6秒，INR1.56，降钙素46.51ng/ML，CT提升两肺感染

初步诊断

1.肺部感染(重症) 2.I型呼吸衰竭 3.肝硬化 4.慢加急性肝衰竭 5.2型糖尿病

诊断依据

患者因反复咳嗽5月余，加重伴发热、呼吸困难2天入院，入院查体：体温 36.3℃，脉搏115次/分，呼吸40次/分，血压135/68mmHg，脉搏血氧饱和度88%（面罩高流量给氧）。神志清楚，对答切题，极度消瘦，全身皮肤、巩膜重度黄染，前胸部可见散在蜘蛛痣，双侧瞳孔等大等圆，直径均为3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。呼吸急促，三凹征明显，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿啰音，无干啰音。律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。四肢肌张力、肌力正常，双下肢无水肿。既往患者有反复黄疸5年余，诊断肝硬化，未系统诊治；2年前诊断为2型糖尿病，血糖最高不详，长期使用胰岛素控制，自行停用3个月，未监测血糖；辅助检查：血气分析PO2:62mmHg，血氧饱和度87%，PH7.24，血钾3.6mmol/L，血糖10.4mmol/L，白细胞15.14x10*9/L，CRP大于200mg/L，APTT51.8秒，PT17.6秒，INR1.56，降钙素46.51ng/ML，CT提升两肺感染

鉴别诊断

1.肺栓塞:胸痛，呼吸困难，气促是肺栓塞最常见的症状，严重的时候可以出现休克，呼吸频率增快，血氧下降。

2.张力性的气胸:可以突发剧烈的胸痛，极度的呼吸困难，端坐呼吸，偶尔会干咳疼痛的可以放射到肩部或甚至是腹部，病情快速进展，可以导致严重的缺氧死亡。

诊治经过

入院后1.完善相关检查，动脉血气分析、血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、PCT、CRP等；2.告病危，心电监测，观察神志瞳孔变化，暂禁食，紧急经口气管插管接呼吸机辅助呼吸；3.予抗感染、抗炎、预防应激性溃疡、脏器保护、营养支持、维持内环境及血流动力学稳定等综合治疗。患者病情危重，预后差，死亡风险极高，反复向患者家属告知。入院时患者已严重呼吸衰竭，并迅速出现休克症状，综合相关辅助检查，支持重症肺炎、脓毒症及感染性休克的诊断，抗感染至关重要，患者有严重低免疫疾病的基础，目前病原学不明确，同意予比阿培南+莫西沙星+替考拉宁+伏立康唑重锤猛击抗感染，血必净100ml，q8h抗炎，积极追踪血及肺泡灌洗液的NGS结果，尽快转为目标性抗感染治疗；患者慢性肝衰竭急性加重，目前重度黄疸，建议行人工肝支持治疗。患者NT-probnp异常升高，考虑感染诱发急性左心衰竭，加用心活素抗心衰治疗，加强利尿保持液体负平衡。第三日：经重锤猛击抗感染治疗后目前体温热峰有所下降，复查CRP、PCT及IL-6等感染指标均在持续下降，血及肺泡灌洗液NGS结果回报为大肠埃希菌，无革兰氏阳性球菌及真菌及非典型病原菌感染证据，予单用比阿培南目标性抗感染治疗，停用莫西沙星、替考拉宁及伏立康唑，动态观察体温及感染指标变化，今日再次予纤支镜吸痰，复查胸片评估肺部炎症情况。患者黄疸进行性加重，有人工肝支持指征，建议尽早行人工肝支持治疗。第四日：患者体温热峰及感染指标持续下降，痰量减少，昨日复查胸片提示双肺渗出明显吸收减少，考虑感染较前控制，继续比阿培南抗感染治疗，患者目前合并严重肝衰竭，重度黄疸，昨日行血浆置换一次，今晨复查胆红素有所下降，继续按计划行血浆置换治疗。余继续原治疗方案。第五日：经积极比阿培南抗感染治疗后目前患者全身炎症反应减轻，体温热峰及感染指标均在动态下降，痰明显减少，考虑治疗有效，继续目前抗生素使用，今日行纤支镜检查，复查胸片评估肺部情况。患者严重肝衰竭已行血浆置换2次，胆红素有动态下降趋势，继续按计划每日行血浆置换治疗。第六日：患者感染指标仍在持续下降，痰明显减少，昨日复查胸片提示双肺渗出明显吸收减少，考虑肺部感染明显控制，拟明日复查胸部CT，今日逐步开始减少镇痛镇静药物唤醒评估神志，尽早评估脱机拔管时机；患者肝衰竭血浆置换治疗后黄疸持续下降，今日继续行血浆置换治疗。第七日：患者神志转清，感染明显好转，循环基本稳定，呼吸机条件不高，脏器功能改善，痰不多，今日外出完善颅脑+胸部+全腹部CT检查，按计划今日行第5次血浆置换治疗。余继续原治疗方案。第八日：患者体温及感染明显控制，痰不多，昨日复查胸部CT提示双肺渗出基本吸收，予今日行纤支镜检查，如痰液减少则尽早行SBT试验，评估脱机拔管时机。患者慢性肝衰竭急性加重，经血浆置换治疗5次，今日暂停血浆置换，动态观察肝功能变化。第九日：患者感染指标仍在持续下降，2天无发热，感染控制可，比阿培南降阶梯为哌拉西林舒巴坦钠抗感染治疗，今日患者胆红素较前仍有升高，今日再次行人工肝（胆红素吸附），动态观察肝功能变化。患者昨日脱机拔管，加强翻身拍背，鼓励患者多咳痰。第十日：患者脱机拔管2天，呼吸循环基本稳定，目前最主要问题仍为肝硬化、慢加急性肝衰竭，目前肝功能较前有所好转，但仍较重，拟请肝病科会诊评估能否转专科继续治疗。第十一日：患者神志清楚，已脱机拔管3天，呼吸循环稳定，已请肝病科会诊，同意转肝病科继续治疗肝硬化及慢性肝衰竭相关专科疾病，予办理转科。患者在ICU治疗10天，后转入肝病科专科治疗，于2022-1-5顺利康复出院。

诊断结果

1.肺部感染(重症) 2.脓毒血症 感染性休克 3.I型呼吸衰竭 4.左心衰竭合并急性肺水肿 5.肝硬化 6.慢加急性肝衰竭 7.2型糖尿病

患者中年女性，既往有肝硬化、重度黄疸及肝衰竭、糖尿病的基础。入院时已严重呼吸衰竭，并迅速出现休克症状，综合相关辅助检查，支持重症肺炎、脓毒症及感染性休克的诊断，抗感染、抗炎至关重要，患者有严重低免疫疾病的基础，比阿培南+莫西沙星+替考拉宁+伏立康唑重锤猛击抗感染，血必净100ml，q8h抗炎，患者慢性肝衰竭急性加重，重度黄疸，行人工肝支持治疗。治疗第八日成功脱机拔管，第九日比阿培南降阶梯为哌拉西林舒巴坦钠抗感染治疗。这个患者病情很重伴有慢性肝衰竭急性加重，使用抗生素和足量足疗程的血必净，血必净具有拮抗内毒素，抑制炎性因子的作用，可以保护脏器功能的受炎性因子的进一步破坏，改善患者预后。后患者顺利康复出院，不失为一个成功的案例。