【病案介绍】
主诉
右下后牙疼痛9天、口底严重肿痛1天。
现病史
患者诉9天前右下后牙开始出现疼痛，随后右颌下区出现肿胀，4天前到当地卫生院行“输液”治疗（具体不详），症状未见好转，1天前症状加重，肿痛波及颏下区、口底，疼痛剧烈，难以忍受，伴发呼吸不顺畅，进食困难，到当地县医院就诊，予行口腔CT检查，考虑“口底蜂窝织炎”，建议转上级医院进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“口底蜂窝织炎”收治。发病以来，患者精神欠佳，饮食不佳，小便正常，大便少，体重未见明显减轻。
既往史
体健，否认有高血压、糖尿病史，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认有重大手术史、无输血史，否认药物、食物过敏史。
查体
T：37.0℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：118/80mmHg
发育正常，营养中等，体型正力，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点，瘀斑，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅，五官无畸形，眼睑无水肿，睑结膜红润，巩膜无黄染，无突眼，双侧瞳孔等大形圆，直径约0.2cm，对光反射灵敏，眼球动度正常，无眼球震颤，口唇红润，伸舌居中；颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音，颈静脉无充盈；胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤一致，叩诊为清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖区无抬举样搏动、无震颤，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线交点内侧0.5cm.叩心界不大，心率88次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻病理性杂音。腹平坦，无胃肠型，腹软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次∕分；肛门，直肠，外生殖器未查；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。
专科情况：左右面部不对称，右侧颌下区、颏下区肿胀明显，皮温高，按压疼痛，有波动感及凹陷性水肿，穿刺可抽出黄色脓液。开口度、开口型正常，口内卫生欠佳，口底肿胀，按压疼痛，48牙龋坏，叩痛，颊侧牙龈红肿，按压溢浓。
辅助检查
口腔CT提示右颌下、颏下区及右侧口底蜂窝织炎表现。
【诊治过程】
初步诊断
1.口底蜂窝织炎 2.48根尖脓肿
诊断依据
患者以“右下后牙疼痛9天、口底肿痛1天”入院，查体见右颌下区、颏下区及口底肿胀，按压疼痛，穿刺可抽出黄色脓液，48牙龋坏，叩痛，牙龈按压溢浓，结合辅助口腔CT，诊断：口底蜂窝织炎。
鉴别诊断
1.涎石病 进食时颌下腺肿大，自觉肿胀及疼痛，颌下腺导管口红肿，挤压可见脓液溢出，双手触诊口底可触及肿块，按压疼痛，但无牙痛史。
2.淋巴管畸形 多发生于面包圈、颌下区，发生部位肿大畸形，表面色泽正常，扪诊柔软，有波动感，体位移动实验阴性。
诊治经过
入院过后完善血常规、肝肾功、凝血、心电图、胸片、口腔CT等常规检查。从CT上了解到:患者右侧颌下区、颏下区、口底有脓液，结合血常规检查，需要尽快手术切开排脓。
手术名称为:口底蜂窝织炎脓肿切开引流术。
术中所见:右侧颌下区、颏下区可见大量脓液流出，腐败性恶味。
手术过程:
1.全麻成功后取仰卧位。
2.作从右侧颌下区、颏下区至左侧颌下区平行于下颌骨下缘的大切口，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、用长弯止血钳钝性分离进入脓腔，广泛分离各层组织，使各间隙相通，充分引流，用生理盐水反复冲洗术口，放置引流管，固定。3.术后每天用生理盐水冲洗引流管。4.根据药敏结果用头孢曲松+奥硝唑抗感染治疗。
诊断结果
口底蜂窝织炎
病例来源：爱爱医
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全部评论
病历资料完善，诊断明确，治疗手段正确。
常见病厉
收获满满
病历现病史记录非常详细，值得学习的一份病历！
已学习，长经验了。
还是第一次看到这个诊断，学习了！
学习了
已拜读，受益匪浅。
谢谢分享