主诉

反复头晕、黑矇 2 周

现病史

患者 2 周前起反复出现头晕、黑矇，活动当中多发，平卧休息可缓解，持续半分钟左右能自行缓解，伴全身乏力，不伴头晕、晕厥，无视物旋转、视物模糊，无四肢活动障碍，感胸闷，无明显胸痛，无明显气促不适，稍有咳嗽，无明显咳痰、发热。遂至我诊就诊，心电图： III 度房室传导阻滞；考虑有急诊临起植入术指征，故立即入导管室行临时起搏器植入术，术后收住病房。发病以来，患者精神可、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无变化。

既往史

有高血压 20 年，最高 180/100mmHg ，长期服缬沙坦氨氯地平治疗；糖尿病 10 余年，目前服格列美脲、二甲双胍、阿卡波糖治疗。

查体

T:36.4℃，P:40次/分，R:20次/分，BP:124/85mmHg。T36.4 ℃ ， BP124/85mmHg ，神志清，呼吸平稳，查体合作，口唇无绀，伸舌居中，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，胸廓无畸形，胸壁无压痛，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心前区无异常隆起，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线，未触及震颤，心界稍向左扩大，心率 40 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平，未见肠形及蠕动波，腹软，全腹无明显压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音存在、无亢进。双下肢无水肿。四肢肌力 V 级，肌张力正常，病理征阴性。

辅助检查

2022-1-24 我院急诊心电图提示： III 度房室传导阻滞，交界性逸搏心律。2022.01.24肌钙蛋白 I 定量 :

初步诊断

心律失常： Ⅲ 度房室传导阻滞

诊断依据

1.心律失常 -III 度房室传导阻滞，心功能 II 级 (NYHA) ：患者，男性， 88 岁。因 “ 反复头晕、黑矇 2 周 ” 入院。今日急诊心电图：窦 III 度房室传导阻滞，交界性逸搏心律。查体：神志清，呼吸平稳，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心界稍向左大，心率 60 次 / 分，律不齐（起搏器应用中），各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。目前无明确基础心脏疾病，故考虑此诊断。平时一般活动无明显气促，劳累后稍气促，休息可好转，夜间可平卧，故考虑此心功能分级。 

2.冠心病：患者老年男性，有高血压、糖尿病等冠心病危险因素，此次入院行冠脉造影明确冠脉病变，造影见冠脉呈右优势型； LM ：无狭窄； LAD ：近中段可见 60% 局限性狭窄，中段可见长约 20mm 心肌桥，心肌收缩时，血管压缩约 90% ，血流 TIMI3 级； LCX ：近段可见 30% 局限性狭窄，远段可见 90% 局限性狭窄（狭窄位于末梢），血流 TIMI3 级； RCA ：近段可见 50% 管型狭窄，血流 TIMI3 级。根据冠脉造影结果诊断明确。 

3.高血压病 3 级，很高危组：患者，男性， 88 岁。血压升高 20 年，血压高值 180/100mmHg ，平时服用 “ 缬沙坦氨氯地平 ” ，血压控制不详。入院血压 124/85mmHg 。无明确继发性血压升高因素，故考虑原发性高血压病。根据血压升高幅度，考虑此分级分组。 

4.2 型糖尿病：糖尿病 10 余年，目前服格列美脲、二甲双胍、阿卡波糖治疗。无酮症倾向，老年发病，故考虑为 2 型糖尿病。 

5.急性支气管炎：患者有咳嗽症状，无发热，双肺查白细胞、 C 反应蛋白升高。故考虑此诊断。

鉴别诊断

1.梗阻性肥厚型心肌病：此病患者可有反复胸闷、胸痛，伴心悸、活动后气促、浮肿等，该病收缩期二尖瓣前叶前移，致左心室流出道梗阻，产生收缩中或晚期喷射性杂音，胸骨左缘最响，不向颈部传导，有快速上升的重搏脉。该患者心超不支持该病。 

2.颈动脉窦综合征：由于颈动脉窦附近病变，如局部动脉硬化、动脉炎、颈动脉窦周围淋巴结炎或淋巴结肿大、肿瘤以及疤痕压迫或颈动脉窦受刺激，致迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压下降致脑供血不足。可表现为发作性晕厥或伴有抽搐。常见的诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。本例发作无相关情况，可排除。

诊治经过

入院后治疗： 

1.内护 I 级，吸氧 prn ，心电监护，糖尿病低盐低脂饮食，监测血压、 SPO2 ，告病重。 

2.降压：因患者术中曾有血压下降，故暂不予降压药治疗； 

3.降糖：格列美脲、二甲双胍、 阿卡波糖； 

4.抑酸护胃：艾普拉唑； 

5.抗感染：哌拉西林； 

2022-1-24 行临时起搏器植入 + 冠脉造影： LM ：无狭窄； LAD ：近中段可见 60% 局限性狭窄，中段可见长约 20mm 心肌桥，心肌收缩时，血管压缩约 90% ，血流 TIMI3 级； LCX ：近段可见 30% 局限性狭窄，远段可见 90% 局限性狭窄（狭窄位于末梢），血流 TIMI3 级； RCA ：近段可见 50% 管型狭窄，血流 TIMI3 级。患者三度房室传导阻滞诊断明确，有行起搏器指征，于 2022-2-25 行双腔起搏器置入，手术顺利。术后生命体征平稳。予安排出院。

诊断结果

心律失常： Ⅲ 度房室传导阻滞。 心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) 。 冠状动脉粥样硬化性心脏病。 高血压病 3 级（极高危）。 2 型糖尿病。 急性支气管炎。

患者老年人，有反复黑朦发作，黑朦通常临床我们需要考虑心脏疾病引起，同时恶性心律失常多见，此患者入院心率40次/分，心电图提升 III 度房室传导阻滞，家属比较积极，充分沟通告知风险，权衡利弊后家属觉得安装起搏器治疗。如果患者未安装起搏器，继续反复黑朦发作，随时有猝死发生危及生命。对于这类患者，除必要安装起搏器外，还有积极检查发现原发疾病，针对性治疗，安装起搏器可以保证后续的药物治疗，因为有些药物也可以加重心律失常。如果遇到家属不同意手术，可以予以异丙肾上腺素静滴提高心率，逐渐可以过渡到沙丁胺醇口服等。