主诉

现病史

既往史

查体

T:36.2℃，P:103次/分，R:24次/分，BP:90/56mmHg。血压：90/56mmHg，脉搏：103次/分，呼吸：24次/分，体温：36.2℃，精神萎靡，言语错乱，球结膜略充血水肿，口唇、四肢末梢发绀，四肢末梢皮温低，呼吸稍促，双肺呼吸音弱，可闻及散在干湿啰音。心率103次/分，节律不整。腹软，未触及明显压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢轻度水肿。

辅助检查

心电图：窦性心律103次/分，肺型P波，偶发房性早搏，血气分析（鼻导管吸氧2升/分）：PH：7.302，PCO2：97.8mmHg，PO2：28mmHg,Be：22mmol/L，HCO3:48.4mmol/L，SO2：41%。血钾3.8mmol/L，血钙1.18mmol/L，血糖8.2mmol/L，乳酸0.8mmol/L，AST：57.0IU/L,ALT 47.4IU/L,CHE 4504.0U/L,CT平扫(胸部)：双肺支气管血管束增强、紊乱，双肺透光度增强；双肺可见圆形薄壁空腔影。双肺上叶、右肺中叶、左肺下叶支气管管壁僵直，不均匀增厚。双肺可见斑片状、索条状高密度影，边界清晰。心影饱满，心包内见液体密度影，主动脉及冠状动脉管壁见条状高密度影。双侧胸膜、左侧叶间胸膜增厚。

初步诊断

慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、心律失常-阵发房速、心功能IV级、II型呼吸衰竭、肺性脑病、电解质代谢紊乱，高血压2级、

诊断依据

缘于30余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，初始症状轻，每于受凉或气候骤变时反复发作，多咯白色泡沫样痰，量少，以晨起为重，伴喘息，每次发作持续3个月左右，已连续2年以上。经抗炎治疗有效，状很快缓解。曾诊断为"慢性支气管炎，阻塞性肺气肿"。7年前无明显诱因出现气短，活动后加重，几乎每年均因咳嗽、咳痰、气短加重住院治疗，诊断“肺心病”。半个月前因呼吸困难加重、嗜睡于我科住院，经治疗好转，出院后，接触感冒病人后再次出现呼吸困难加重，平卧困难，伴有言语错乱，无明显咳嗽及咳痰，入院查心电图：窦性心律103次/分，肺型P波，偶发房性早搏，血气分析（鼻导管吸氧2升/分）：PH：7.302，PCO2：97.8mmHg，PO2：28mmHg,Be：22mmol/L，HCO3:48.4mmol/L，SO2：41%。血钾3.8mmol/L，血钙1.18mmol/L，血糖8.2mmol/L，乳酸0.8mmol/L，AST：57.0IU/L,ALT 47.4IU/L,CT平扫(胸部)：双肺支气管血管束增强、紊乱，双肺透光度增强；双肺可见圆形薄壁空腔影。双肺上叶、右肺中叶、左肺下叶支气管管壁僵直，不均匀增厚。双肺可见斑片状、索条状高密度影，边界清晰。心影饱满，心包内见液体密度影，主动脉及冠状动脉管壁见条状高密度影。双侧胸膜、左侧叶间胸膜增厚。

鉴别诊断

1.支气管哮喘，很多患者会把支气管哮喘和慢阻肺混为一谈，觉得同样都是喘，其实哮喘病和慢阻肺是截然不同的两种疾病，它们的根本特点是，哮喘病是一种可逆的气流受限，一般是发作性的，会突然发生呼吸困难，治疗以后可以很快的缓解，甚至可以回到正常的水平，而慢阻肺的特点是进行性加重的呼吸困难，他的呼吸困难是逐渐发生的，是进行性加重的，在治疗以后是不完全可逆的，在治疗以后也不能完全回到正常，这个是跟哮喘最根本的鉴别。 

2.肺结核，肺结核现在也是老年人很高发的一种疾病，它的症状也很不典型，但是咳嗽是以干咳为主，很少有像慢阻肺一样会有典型的冬春季加重的，早晨为主的咳嗽、咳痰。

诊治经过

入院后予以心电监护，气管插管呼吸机辅助通气，气道护理，叩背，翻身，吸痰，解痉平喘，祛痰，辅助排出气道分泌物，纠正二氧化碳潴留及缺氧，适当镇静+镇痛，降低人机对抗，降低氧耗，增加氧供，抗感染，防治菌群失调，抑酸，保护胃粘膜，控制血压，保障有效组织灌注，适当强心，利尿，降低心脏负荷，改善心功能，增加营养，患者合并消化道出血，予以备血，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，维持内环境稳定，生命支持等对症抢救治疗。患者经积极抢救治疗后，现一般状态佳，神清语明，自主呼吸平稳，低流量吸氧下经皮血氧饱和度96%，血压、心率、体温在理想范围内，血红蛋白110g/dL，顺利脱机拔管转回普通病房继续治疗。

诊断结果

慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、心律失常-阵发房速、心功能IV级、II型呼吸衰竭、肺性脑病、电解质代谢紊乱，高血压2级、上消化道出血

患者既往有慢支、肺心病等基础肺病，肺性脑病诱因大多数为感染，但此患者感染指标不重，此次发病诱因考虑为急性消化道出血，急性消化道出血为常见疾病，属急、危、重症，出血量大可危及生命。该病人转入ICU时病情危重，出血量较大，病程中应用血必净治疗（100ml/次，bid），血必净处方中含有红花等活血化瘀类药物成分，但血必净对凝血功能有双向调节功能，在临床应用中比较安全，该患者在消化道出血过程中应用血必净，全程凝血功能在可控范围内，故出血性疾病可安全应用血必净治疗。