摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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老年人慢阻肺、肺性脑病合并消化道出血,治疗过程多曲折

毕楠其他科室-急诊科 主治医师

更新时间:2024-01-25 14:27

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病例摘要

【基本信息】女,66岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、心律失常-阵发房速、心功能IV级、II型呼吸衰竭、肺性脑病、电解质代谢紊乱,高血压2级、上消化道出血

【治疗方案】强心,利尿,降低心脏负荷,改善心功能,增加营养,患者合并消化道出血,予以备血,纠正酸碱失衡及电解质紊乱,维持内环境稳定,生命支持等对症抢救治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、心律失常-阵发房速

【病案介绍】

主诉

反复咳嗽、咯痰30余年,气短7年,加重5天

现病史

缘于30余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,初始症状轻,每于受凉或气候骤变时反复发作,多咯白色泡沫样痰,量少,以晨起为重,伴喘息,每次发作持续3个月左右,已连续2年以上。经抗炎治疗有效,状很快缓解。曾诊断为"慢性支气管炎,阻塞性肺气肿"。7年前无明显诱因出现气短,活动后加重,几乎每年均因咳嗽、咳痰、气短加重住院治疗,诊断“肺心病”。半个月前因呼吸困难加重、嗜睡于我科住院,经治疗好转,出院后,接触感冒病人后再次出现呼吸困难加重,平卧困难,伴有言语错乱,无明显咳嗽及咳痰,为进一步诊治入我院,行新冠核酸筛查后以“肺源性心脏病”收入我科。病程中患者无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻和腹胀,饮食及睡眠欠佳,尿量减少,体重无明显改变。

既往史

40年前因“胃穿孔”行胃大部切除手术。20余年前曾患“肠梗阻”。高血压病史5年,收缩压最高170mmHg,自服降压药物。冠心病病史不详。否认糖尿病病史。

查体

T:36.2℃,P:103次/分,R:24次/分,BP:90/56mmHg

T:36.2℃,P:103次/分,R:24次/分,BP:90/56mmHg。血压:90/56mmHg,脉搏:103次/分,呼吸:24次/分,体温:36.2℃,精神萎靡,言语错乱,球结膜略充血水肿,口唇、四肢末梢发绀,四肢末梢皮温低,呼吸稍促,双肺呼吸音弱,可闻及散在干湿啰音。心率103次/分,节律不整。腹软,未触及明显压痛、反跳痛及肌紧张,双下肢轻度水肿。

辅助检查

心电图:窦性心律103次/分,肺型P波,偶发房性早搏,血气分析(鼻导管吸氧2升/分):PH:7.302,PCO2:97.8mmHg,PO2:28mmHg,Be:22mmol/L,HCO3:48.4mmol/L,SO2:41%。血钾3.8mmol/L,血钙1.18mmol/L,血糖8.2mmol/L,乳酸0.8mmol/L,AST:57.0IU/L,ALT 47.4IU/L,CHE 4504.0U/L,CT平扫(胸部):双肺支气管血管束增强、紊乱,双肺透光度增强;双肺可见圆形薄壁空腔影。双肺上叶、右肺中叶、左肺下叶支气管管壁僵直,不均匀增厚。双肺可见斑片状、索条状高密度影,边界清晰。心影饱满,心包内见液体密度影,主动脉及冠状动脉管壁见条状高密度影。双侧胸膜、左侧叶间胸膜增厚。

【诊治过程】

初步诊断

慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、心律失常-阵发房速、心功能IV级、II型呼吸衰竭、肺性脑病、电解质代谢紊乱,高血压2级、

诊断依据

缘于30余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,初始症状轻,每于受凉或气候骤变时反复发作,多咯白色泡沫样痰,量少,以晨起为重,伴喘息,每次发作持续3个月左右,已连续2年以上。经抗炎治疗有效,状很快缓解。曾诊断为"慢性支气管炎,阻塞性肺气肿"。7年前无明显诱因出现气短,活动后加重,几乎每年均因咳嗽、咳痰、气短加重住院治疗,诊断“肺心病”。半个月前因呼吸困难加重、嗜睡于我科住院,经治疗好转,出院后,接触感冒病人后再次出现呼吸困难加重,平卧困难,伴有言语错乱,无明显咳嗽及咳痰,入院查心电图:窦性心律103次/分,肺型P波,偶发房性早搏,血气分析(鼻导管吸氧2升/分):PH:7.302,PCO2:97.8mmHg,PO2:28mmHg,Be:22mmol/L,HCO3:48.4mmol/L,SO2:41%。血钾3.8mmol/L,血钙1.18mmol/L,血糖8.2mmol/L,乳酸0.8mmol/L,AST:57.0IU/L,ALT 47.4IU/L,CT平扫(胸部):双肺支气管血管束增强、紊乱,双肺透光度增强;双肺可见圆形薄壁空腔影。双肺上叶、右肺中叶、左肺下叶支气管管壁僵直,不均匀增厚。双肺可见斑片状、索条状高密度影,边界清晰。心影饱满,心包内见液体密度影,主动脉及冠状动脉管壁见条状高密度影。双侧胸膜、左侧叶间胸膜增厚。

鉴别诊断

1.支气管哮喘,很多患者会把支气管哮喘和慢阻肺混为一谈,觉得同样都是喘,其实哮喘病和慢阻肺是截然不同的两种疾病,它们的根本特点是,哮喘病是一种可逆的气流受限,一般是发作性的,会突然发生呼吸困难,治疗以后可以很快的缓解,甚至可以回到正常的水平,而慢阻肺的特点是进行性加重的呼吸困难,他的呼吸困难是逐渐发生的,是进行性加重的,在治疗以后是不完全可逆的,在治疗以后也不能完全回到正常,这个是跟哮喘最根本的鉴别。 

2.肺结核,肺结核现在也是老年人很高发的一种疾病,它的症状也很不典型,但是咳嗽是以干咳为主,很少有像慢阻肺一样会有典型的冬春季加重的,早晨为主的咳嗽、咳痰。


诊治经过

入院后予以心电监护,气管插管呼吸机辅助通气,气道护理,叩背,翻身,吸痰,解痉平喘,祛痰,辅助排出气道分泌物,纠正二氧化碳潴留及缺氧,适当镇静+镇痛,降低人机对抗,降低氧耗,增加氧供,抗感染,防治菌群失调,抑酸,保护胃粘膜,控制血压,保障有效组织灌注,适当强心,利尿,降低心脏负荷,改善心功能,增加营养,患者合并消化道出血,予以备血,纠正酸碱失衡及电解质紊乱,维持内环境稳定,生命支持等对症抢救治疗。患者经积极抢救治疗后,现一般状态佳,神清语明,自主呼吸平稳,低流量吸氧下经皮血氧饱和度96%,血压、心率、体温在理想范围内,血红蛋白110g/dL,顺利脱机拔管转回普通病房继续治疗。

诊断结果

慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、心律失常-阵发房速、心功能IV级、II型呼吸衰竭、肺性脑病、电解质代谢紊乱,高血压2级、上消化道出血

【分析总结】


患者既往有慢支、肺心病等基础肺病,肺性脑病诱因大多数为感染,但此患者感染指标不重,此次发病诱因考虑为急性消化道出血,急性消化道出血为常见疾病,属急、危、重症,出血量大可危及生命。该病人转入ICU时病情危重,出血量较大,病程中应用血必净治疗(100ml/次,bid),血必净处方中含有红花等活血化瘀类药物成分,但血必净对凝血功能有双向调节功能,在临床应用中比较安全,该患者在消化道出血过程中应用血必净,全程凝血功能在可控范围内,故出血性疾病可安全应用血必净治疗。

病例来源:爱爱医

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k****1 新手达人

本文主要学习了关键疾病:慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、心律失常-阵发房速、心功能IV级、II型呼吸衰竭、肺性脑病、电解质代谢紊乱,高血压2级、上消化道出血这几种疾病。

张月美 心血管内科主任医师

已学习

张******I 快问医生

很不错

刘兰英 呼吸内科主任医师

已学习

李梅林 呼吸内科副主任护师

已经学习了

刘春华 神经内科副主任医师

有收获

杨晓铭 麻醉科副主任医师

学习了

张正春 心理咨询科国家二级心理咨询师

很好的,学习了,受益匪浅

高怀娥 妇产科综合主治医师

非常感谢您的分享,学习中,