【病案介绍】
主诉
呼吸困难2小时
现病史
患者2小时前游泳不慎落水淹溺，淹溺约1分钟，后出现呼吸困难，稍咳嗽、咳少量白泡沫痰，无头晕头痛，无心慌心悸，无潮热盗汗，无胸痛咯血，为系统诊治，故来我科就诊，查胸部CT提示两肺肺水肿表现，拟“溺水后肺水肿”收入住院。患者起病以来，精神差，二便正常。
既往史
既往体健，否认药物及食物过敏史
个人史
出生[原籍]生长[原籍]，居住本市。[无异地长期居留史]，[无疫区接触史]。[无吸烟嗜好[无饮酒嗜好];[否认]工业毒物、粉尘、放射性物质接触史;[否认]重大精神创伤史;[无]性病冶游史。
查体
T：37.0℃，P：110次/分，R：24次/分，BP：130/65mmHg
体温37.0℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压130/65mmHg，神志清楚，口唇轻度发绀，两肺呼吸音清晰，两肺闻及湿性啰音，心音尚可，心率110次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软。肝脾未触及肿大，双下肢无水肿，神经系统未见明显阳性体征。
辅助检查
胸部cT提示两肺肺水肿改变。头颅ct平扫颅内未见明显异常。肝功能:总蛋白:68.4g/L;白蛋白:46.5g/L个:球蛋白:21.9g/L↓;白球比:2.12,总胆红素:
29.8umol/L↑;直接胆红素:13.5umol/L个;急诊凝血五项:D2 聚体:0.75mg/L个急诊降钙素原:降钙素原:5.35ng/mL个;急诊心梗两项:肌钙蛋白:142.52pg/m.个:血脂:甘油三酯:0.24 mmo1/L↓:载脂蛋白A:0.98g/L↓;脂蛋白a:8
4.41 mg/dL↑;痰培养+鉴定:痰培养:普通培养两天生长正常菌群 数个念珠菌。
【诊治过程】
初步诊断
溺水性肺水肿
诊断依据
因“呼吸困难2小时”入我院呼吸内科。患者2小时前游泳不慎落水淹溺，淹溺约1分钟，后出现呼吸困难，稍咳嗽、咳少量白泡沫痰，无头晕头痛，无心慌心悸，无潮热盗汗，无胸痛咯血，为系统诊治，故来我科就诊，查胸部CT提示两肺肺水肿表现，拟“溺水后肺水肿”收入住院。患者起病以来，精神差，二便正常。既往体健，否认食物药物过敏史。查体:体温37.0℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压130/65mmHg，神志清楚，口唇轻度发绀，两肺呼吸音清晰，两肺闻及湿性啰音，心音尚可，心率110次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软。肝脾未触及肿大，双下肢无水肿，神经系统未见明显阳性体征。辅助检查:胸部cT提示两肺肺水肿改变。
鉴别诊断
①心源性肺水肿:常表现为突然发作的呼吸困难,呼吸浅速,端坐呼吸,咳嗽,咳白色或红色泡沫痰，两肺可闻及晓鸣音或湿性啰音，心界向左扩大。
②哮喘:患者也可表现为急性发作的呼吸困难，多有过敏史，多见干幼儿及青年人，听诊两肺可闻及哮鸣音，支气管舒张及激发试验可鉴别诊断。
诊治经过
入院完善相关检查，头颅ct平扫颅内未见明显异常。肝功能:总蛋白:68.4g/L;白蛋白:46.5g/L个:球蛋白:21.9g/L↓;白球比:2.12,总胆红素:
29.8umol/L↑;直接胆红素:13.5umol/L个;急诊凝血五项:D2 聚体:0.75mg/L个急诊降钙素原:降钙素原:5.35ng/mL个;急诊心梗两项:肌钙蛋白:142.52pg/m.个:血脂:甘油三酯:0.24 mmo1/L↓:载脂蛋白A:0.98g/L↓;脂蛋白a:8
4.41 mg/dL↑;痰培养+鉴定:痰培养:普通培养两天生长正常菌群 数个念珠菌治疗上给予哌拉西林舒巴坦钠联合甲硝唑抗感染、吸氧，利尿促进肺水肿吸收等对症支持治疗。
诊断结果
溺水性肺水肿
病例来源：爱爱医
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全部评论
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