主诉

发现外阴破损伴疼痛及阴道分泌物增多1周

现病史

患者诉1周前无明显诱因出现右侧外阴部疼痛，自行查看，在右侧外阴见一手指头大小破损溃疡面，无出血，同时还有白带量多，色黄，但无明显臭味，无外阴瘙痒，无小腹疼痛，无尿频、尿急、尿痛、无发热等症状，未到医院就诊，自认为“发炎”，自行涂抹药膏（红霉素软膏），症状持续一周无好转，今日因外阴疼痛较前加重而到我院门诊就诊。就诊后查体见外阴大阴唇有溃疡且有脓液，有触痛，门诊拟诊“大阴唇溃疡”而建议住院进行诊治，遂入院。入院时一般情况：右侧外阴疼痛溃疡，带下量多，色黄，无恶寒发热，无腹痛等不适，饮食正常，大小便正常。

既往史

既往史：否认“高血压病”、“糖尿病”及“冠心病”等慢性病病史。否认“结核病”“乙肝”等传染病史，否认有重大外伤、中毒及输血史。否认药物食物过敏史；预防接种史不详。

个人史

出生生长于原籍，未到过疫区，无吸烟、酗酒等不良嗜好，工作生活条件一般，否认冶游史。

查体

T:37.1℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:100/75mmHg。神清，精神可，发育正常，全身皮肤未见黄染，浅表淋巴结未见肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，未见明显畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，叩心界无扩大，HR78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱四肢未见畸形，双下肢无水肿。专科检查：外阴发育正常，右侧外阴稍红肿，右侧大阴唇内侧见一约1.3cm×0.9cm溃疡面，较表浅，平坦，无出血，表面有脓液分布，有触痛，阴道口有少许黄色粘稠分泌物附着，未闻及臭味。其他外阴皮肤正常，阴道分布正常，未发现有皮疹及疱疹等异常体征。因无性生活史，未做阴窥检查及双合诊检查。

辅助检查

9月1日本院门诊阴道分泌物常规检验（取阴道口分泌物送检）：清洁度III度，白细胞+++，疑似支/衣原体感染。

初步诊断

1.右侧大阴唇溃疡
2.阴道炎

诊断依据

1.因‘发现外阴破损伴疼痛及阴道分泌物增多1周“就诊，有白带量多，色黄。 

2.查体：右侧外阴稍红肿，右侧大阴唇内侧见一约1.3cm×0.9cm溃疡面，较表浅，平坦，无出血，表面有脓液分布，有触痛，阴道口有少许黄色粘稠分泌物附着。 

3.辅助检查：9月1日本院门诊阴道分泌物常规检验（取阴道口分泌物送检）：清洁度III度，白细胞+++，疑似支/衣原体感染。
根据症状体征及辅助检查结果，可明确诊断为外阴溃疡，阴道炎。具体外阴溃疡的类型仍需要做进一步检查确诊。

鉴别诊断

本例外阴溃疡从临床表现看，考虑细菌感染导致的溃疡可能性大，需要与以下疾病相鉴别： 

1.梅毒硬下疳：梅毒早期可以有外阴局部糜烂或溃破的硬下疳表现，可单发，无痛无痒、为圆形或椭圆形、边界清晰的溃疡，高出皮面，疮面较清洁，有继发感染者分泌物多。梅毒血清学相关抗体阳性，或者暗视野显微镜下可查到梅毒螺旋体可鉴别诊断。 

2.外阴恶性肿瘤：可有局部溃疡，常伴随增大肿物，疼痛，溃疡面组织脆弱易发生出血，可触及周边淋巴结肿大，肿瘤标志物可升高，需取组织活检进行鉴别诊断。

3.生殖器疱疹性溃疡：一般有外阴疱疹史，有痒痛感，结合病史及检查体征可以做出初步鉴别诊断。

诊治经过

1.入院后行血尿常规、肝肾功能、乙肝两对半、HIV、丙肝、梅毒抗体检测，血沉、B超检查子宫附件、支原体衣原体培养等相关检验检查，感染性疾病指标均正常，可排除梅毒，艾滋病感染导致的溃疡，原体衣原体培养阴性可除外这两种病原体的感染。血沉升高可以和炎症相关，B超排除子宫及附件结构上的异常。 

2.根据检查结果考虑为细菌感染导致的外阴炎性溃疡，外阴皮肤感染多数和金黄色葡萄球菌感染相关，但不除外兼性厌氧菌感染的可能，因此予奥硝唑联合头孢唑肟粉针剂静滴抗感染治疗。局部用中药五味消毒饮毒水湿热敷，并予溃疡面的艾灸，每天两次，促进外阴消肿止痛，促进溃疡面的收敛、干燥及愈合，并予花红胶囊口服减少阴道分泌物。 

3.治疗两天后外阴肿痛消退，溃疡面脓性分泌物减少，面积开始减少，有新肉芽组织生长，阴道分泌物也减少，持续原方案治疗至第五天，溃疡面已结痂，缩小，无脓性分泌物。9月4日复查分泌物常规予出院后继续局部艾灸每天两次，嘱持续一周后门诊复查。

诊断结果

1.右侧大阴唇溃疡
2.细菌性阴道炎

患者年轻女性，无性生活，外阴溃疡发生的原因可能和衣物局部摩擦、抓挠导致皮肤有损伤后，外阴的细菌侵入后大量繁殖导致感染后渐加重而导致溃疡的发生。外阴炎症导致的溃疡较常见，因患者同时有阴道炎，不除外阴道分泌物增多流出刺激外阴皮肤而导致感染的发生。梅毒硬下疳及生殖器疱疹亦可导致外阴溃疡的发生，患者一方面没有性生活，另一方面血检梅毒相关抗体为阴性，无外阴疱疹病史，可以排除这类疾病。因此治疗上予以抗菌素进行感染的治疗，并同时用中药口服及外敷，艾灸促进炎症消退及溃疡面恢复，效果显著。