主诉

进行性痛经1+年，发现盆腔包块3+月

现病史

患者系41岁已婚已育女性，1+年前无明显诱因出现痛经症状，表现为月经来潮时感下腹部胀痛，伴腰骶部疼痛不适，月经干净后症状消失，月经量、周期及经期无明显改变。近3个月感痛经加重，每次需口服止痛药物缓解，影响日常工作及生活。患者于当地诊所就诊，自诉彩超提示盆腔包块，但未见化验单具体不详，患者未进一步诊治。现患者月经干净第3天，诉因此次痛经剧烈，口服止痛药物无效，故来我院门诊求治。患病以来，患者精神、睡眠及饮食良好，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

5+年前当地医院安置宫内节育器（爱母环）至今，无特殊不适。否认其它任何手术史，否认特殊疾病史，否认甲亢、青光眼、心肺疾患，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认食物过敏史，否认外伤史，否认输血史，预防接种史不详，其他系统回顾无重要病史。已婚已育，孕产史系G2P2，顺产2次。

查体

T:36.6℃，P:74次/分，R:20次/分，BP:113/73mmHg。生命体征平稳，心肺未闻及异常。全腹无压痛及反跳痛，麦氏点无压痛；肝脾未扪及，肝肾区无叩痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。妇科检查：外阴已婚式，发育正常；阴道通畅，内有少量白色分泌物；宫颈肥大，质中，无举摆痛；子宫前位，增大约40+天孕大小，质中，无压痛；右附件区可扪及一约7*6*5cm大小包块，质韧，表面光滑，无压痛，固定，活动度欠佳，左附件区扪及一约4*3*3cm大小包块，呈囊性，表面光滑，无压痛，活动度尚可。

辅助检查

彩超检查提示：子宫前后径约4.5cm，肌层回声均匀，宫内膜厚约0.6cm，宫腔内探及节育器回声，位置居中；宫颈探及多个囊性回声，较大约1.6*1.1cm。右侧附件区探及大小约6.5*4.9cm的囊性回声，边界清，形态规则，内透声欠佳，内可见分隔回声。左侧附件区探及大小约3.1*1.5cm的囊性回声，边界清，内透声好。提示：宫颈囊肿，右附件区囊性回声，左附件区囊性占位。

初步诊断

双侧卵巢肿瘤性质待查：子宫内膜异位囊肿？

诊断依据

患者系围绝经期女性，有进行性痛经病史，口服止痛药物无效，妇科检查右附件区可扪及一约7*6*5cm大小包块，质韧，表面光滑，固定，活动度欠佳，左附件区扪及一约4*3*3cm大小包块，呈囊性，表面光滑，活动度尚可，结合彩超结果，考虑诊断。

鉴别诊断

1.阔韧带肌瘤：患者盆腔包块存在，妇科检查附件区扪及肿块，不能排除，但阔韧带肌瘤双侧均发生可能性小，且不会导致痛经正常，结合彩超考虑双侧附件囊肿，暂不支持，有待术中情况及术后病检排除。 

2.异位妊娠：追问病史，患者无停经史，且平素未感腹痛，移动性浊音阴性，不考虑，有待完善HCG检测后明确。

诊治经过

患者入院后完善肝肾功、血糖、电解质、输血前检查、三大常规、心电图及胸片等检查无异常，尿HCG检查为阴性，血HCG：0.00IU/L,排除异位妊娠；为初步判断卵巢肿瘤性质，完善肿瘤标记物检查示：CA125:43.40U/ml，高于上限值，余属于正常范围。分析患者系围绝经期女性，有进行性痛经病史且彩超提示双侧卵巢包块，近期无消瘦史，无胃肠道症状，无腹水，妇科检查双侧卵巢囊肿表面光滑，囊性，结合肿瘤标记物检测，考虑双侧卵巢为良性且子宫内膜异位囊肿可能性极大，为患者制定治疗方案如下：一、保守治疗：予以口服激素药物治疗，或肌注GnRh类药物或者安置曼月乐，可延缓病情进一步发展，但疗效不确切，治疗时间长，费用高，可能症状会反复或继续增大，包块继续长大，或发生扭转、破裂，甚至坏死、变性甚至转移等，且包块性质不明确，延误病情，必要时仍需手术治疗。二、手术治疗，根据术中情况选择具体手术方式：术中组织送快速冰冻病检，若结果回报示良性病变，且术中发现附件包块若系卵巢畸胎瘤或子宫内膜异位囊肿及其他卵巢良性囊肿，术中行包块剥除术，术后有复发及再次手术可能，术后必要时需继续药物（曲普瑞林）治疗。也可选择行双侧卵巢切除术，但是术后医源性卵巢缺失，可能导致绝经期症状提前或加重，必要时口服药物维持激素水平。若术中快速冰冻病检为恶性，或术中见其它病变，需改变手术方式，扩大手术范围等可能，术后加以放化疗。手术均有一定风险及意外：如麻醉意外；术中术后大出血，必要时需输血治疗，邻近脏器损伤，如输尿管、膀胱、肠管等；术后伤口感染，术后可能肠粘连、肠梗阻发生；术中冰冻病检与术后病检有一定误差，若术后病检为恶性，可能需再次手术、扩大手术范围，必要时需结合放化疗，疗效差等；其他不可测风险。考虑患者双侧附件区肿块体积大，痛经症状严重，保守治疗效果差，故应选择行手术治疗，患者仅41岁，离生理绝经年龄尚早，不宜切除卵巢，故最佳手术方式为卵巢囊肿剥除术。术前取得患者及家属同意后，予以阴道擦洗、暂禁饮食、脐部护理等术前准备，行腹腔镜探查术，术中见部分大网膜呈膜状粘连于盆腔腹膜处，分粘后见右侧卵巢增大约7*8*8cm大小，形态不规则，表面散在紫蓝色结节，内见巧克力色液体，子宫呈后位，正常大小，子宫后壁与直肠表面及部分网膜粘连致密；左侧卵巢增大约4*5*5cm，内见淡黄色液体流出，术中取右侧卵巢囊肿部分组织送病检提示符合良性囊肿病变，故行腹腔镜下双侧卵巢囊肿剥除术及盆腔分粘术。术后予以头孢呋辛静脉滴注预防感染、补液等对症治疗，患者逐渐康复。术后病检：“右侧卵巢囊肿壁”：符合子宫内膜异位囊肿。“盆腔粘连带”：纤维组织。“左侧卵巢囊肿壁”：符合间皮囊肿。术后患者一般情况良好，无腹痛，阴道无流血，大小便正常。查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常，腹部切口愈合良好，无硬结红肿。术后第5天复查血常规及彩超均未见异常，痊愈出院。为减少该疾病复发几率，与患者家属沟通后，门诊随访每间隔28日予曲普瑞林3.75mg肌注治疗1次，共6个月，随访期间患者诉月经量偏少，但无痛经症状，余无特殊不适，每三个月复查彩超未见异常

诊断结果

1.右侧卵巢子宫内膜异位囊肿 2.左侧卵巢间皮囊肿 3.盆腔粘连。

痛经是临床一线医生常常遇到的症状，但需明确到底是原发性痛经还是继发性痛经，继发性痛经常常是由盆腔脏器器质性疾病引起，而子宫内膜异位症是导致该症状最可能的病因。患者出现痛经症状后，经常不引起重视，口服止痛药物后可能暂时缓解症状，但痛经会进行性加重，即使口服对症药物后仍无缓解，此时需到医院检查进一步明确诊断及治疗方案。子宫内膜异位在临床上被戏称为“良性肿瘤，恶性生长”，是因为该疾病即使手术完整切除囊肿后，仍有极大可能复发，故术后的治疗和随访显得尤为重要，年轻患者可选择积极备孕妊娠，也是预防该疾病复发的一种治疗方式；无生育要求的妇女可选用口服避孕药或者使用GnRH类药物，该药物存在胃肠道反应、肝肾功能受损、潮热、盗汗、骨质疏松，月经量减少甚至闭经等不适，需强调药物治疗后仍有复发可能，嘱患者在服用该类药物期间，多服用牛奶、奶酪等乳制品，同时加强补钙预防骨质疏松，定期复查彩超，不排除复发及再次手术可能。子宫内膜异位症亦可能导致女性不孕症，所以即使平素无任何症状，但长时间未避孕未怀孕女性要引起重视，也需完善彩超、肿瘤标记物的检查，必要时行腹腔镜探查，以排除或明确诊断。子宫内膜异位症需积极治疗，加强术后随访，减轻和控制患者的疼痛，治疗和促进生育，提高广大妇女的高品质生活的幸福感。