摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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26岁年轻女性急性炎症腹痛紧急处理措施有哪些?

刘航妇产科-妇科 主治医师

更新时间:2023-09-21 14:45

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病例摘要

【基本信息】女,26岁

【发病原因】病因不明

【临床诊断】急性女性盆腔炎合并急性阴道炎

【治疗方案】予以经验性用药,单联使用头孢呋辛静脉输液,同时治疗合并症予以奥硝唑栓阴道上药对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】急性女性盆腔炎合并急性阴道炎

【病案介绍】

主诉

下腹部疼痛5+天

现病史

5+天前患者同房后出现下腹疼痛,以下腹正中为主,呈阵发性胀痛,伴腰骶部酸胀不适,并伴白带增多,呈脓性,有异味及瘙痒不适,患者自行于药店购买阿莫西林予以口服治疗后3天,下腹疼痛未见好转,呈持续性胀痛伴阵发性加重,同时感恶心,无呕吐,无咳嗽咳痰,无腹泻及肛门坠胀感,今来我院门诊就诊,要求治疗入院。患病以来,患者精神、睡眠及食欲一般,大小便正常,体重无明显变化。

既往史

否认特殊疾病史.否认甲亢、青光眼、心肺疾患.否认肝炎、结核等传染病史.否认药物过敏史.否认食物过敏史.否认外伤史.14岁行腋窝狐臭手术.否认输血史.预防接种史不详,其他系统回顾无重要病史。

查体

T:36.1℃,P:84次/分,R:20次/分,BP:98/65mmHg

T:36.1℃,P:84次/分,R:20次/分,BP:98/65mmHg。生命体征平稳,心肺未闻及异常。全腹平软,下腹正中压痛明显,无反跳痛及肌紧张,麦氏点无压痛。肝脾未扪及,肝肾区无叩痛。移动性浊音阴性,肠鸣音正常.妇检:外阴发育正常,已婚式,阴道通畅,黏膜充血,内见大量脓性分泌物,异味重,宫颈光滑,宫颈口见脓液分泌物粘附,质软,举摆痛明显,宫体前位,正常大小,质中,触压痛明显,双附件区未扪及异常。

辅助检查

辅助检查:尿HCG 阴性。 血常规+CRP:白细胞数目 10.49×10^9/L、中性粒细胞百分比 66.00 %白带常规+BV:清洁度 III°

【诊治过程】

初步诊断

急性女性盆腔炎合并急性阴道炎

诊断依据

1.急性盆腔炎:患者有同房后下腹部疼痛病史,查体下腹部压痛,妇科检查宫颈举摆痛明显,子宫压痛,辅助检查血象升高,故诊断。 

2.急性阴道炎:患者有白带增多病史,呈脓血性,妇科检查阴道通畅,黏膜充血,内见大量脓性分泌物,异味重,白带常规提示清洁度Ⅲ°,故诊断。


鉴别诊断

1.异位妊娠:患者有腹痛病史,但追问病史无停经史,门诊查尿HCG为阴性,不支持,需继续完善彩超及血HCG检测明确。 

2.胃肠炎:患者出现下腹部疼痛伴恶心,但患者追问病史,患者无不洁饮食史,无呕吐、腹泻等消化道症状,不支持。


诊治经过

患者入院后完善肝肾功、血糖、电解质、尿液分析及大便常规均无异常,因患者主要临床症状表现为腹痛,故应该考虑其相关疾病,如异位妊娠、卵巢囊肿破裂或扭转、急性阑尾炎等。虽门诊初步查尿HCG为阴性,但因此检验方式常有假阴性可能,故入院后完善血人绒毛膜促性腺激素0.71IU/L,结果为阴性,确定排除妊娠相关类疾病;完善彩超提示子宫附件未见异常,排除卵巢囊肿破裂或扭转、子宫肌瘤变性等疾病;同时患者因无转移性右下腹腹痛病史,查体麦氏点无压痛,不符合急性阑尾炎的病史特点,结合病史、查体及以上辅助检查,患者诊断明确。盆腔炎性疾病的治疗原则主要以抗生素药物为主,可选择口服或静脉滴注治疗,因患者门诊口服药物效果欠佳,症状未缓解,治疗方式上选择静脉输液,患者入院后暂未行病原体培养,予以经验性用药,单联使用头孢呋辛静脉输液,同时治疗合并症予以奥硝唑栓阴道上药治疗,治疗期间患者腹痛症状逐渐好转,未再考虑行药敏培养试验更换抗生素或使用联合抗生素治疗。患者住院期间规范治疗9天后,自觉腹痛症状消失,无明显腰骶部胀痛,白带明显减少。妇科检查下腹部无明显触压痛,无反跳痛及肌紧张。妇科检查外阴已婚式,发育正常,阴道通畅,阴道黏膜无明显充血,内见少量白色分泌物及药物残渣,宫颈光滑,质中,无举摆痛,子宫前位,正常大小,无明显触压痛,双附件未扪及异常。复查白带常规:清洁度II°,患者痊愈,予以出院,出院随访3个月,患者未再发生类似疾病。

诊断结果

急性女性盆腔炎合并急性阴道炎

【分析总结】


盆腔炎性疾病是妇科最常见的生殖道感染疾病,患者常常在性生活或食用辛辣食物诱因后出现下腹部疼痛,表现为下腹部隐痛、胀痛或下坠感、腰骶部胀痛等,伴或不伴有阴道炎或尿道炎症状,可能伴随白带异常,尿频、尿痛等不适。若出现上述症状,患者不可大意,不可于药店自行购买药物,应当及时就医,首先排除其他引起腹痛的相关疾病,以免误诊或漏诊造成严重健康伤害。若急性炎症持续蔓延或脓肿形成,患者可表现为恶心、呕吐、高热等,甚至导致脓毒血症、感染性休克等,病情危急;急性盆腔炎的治疗多为保守治疗,包括口服或静脉滴注抗生素,用药需及时、足量及规范,基本疗程为7-14天,患者在治疗过程中应注意,若经输液后腹痛症状明显好转或消失,不少患者自觉疾病已痊愈,未达到基本治疗时间而拒绝继续治疗,此情况炎症容易迁延不愈形成慢性盆腔炎,患者在受凉、久坐后会出现反复下腹部疼痛,持续时间长,极易发病,且使用抗生素效果差,影响患者的日常生活及生存质量。急性炎症期,告知患者应避免盆浴、性生活,禁食辛辣、生冷等食物,应予以高蛋白、高维生素等易消化等食物。出院后日常生活中,妇女应重视自我健康,性传播疾病的病原体常常是盆腔炎症的主要感染源,应避免不洁性生活,减少各种病原体入侵的可能;尽量减少久坐久站,导致盆腔血流不畅,炎症易聚积,应适当运动,加强锻炼,增强抵抗力,盆腔炎容易反复发作,若出现腹痛等症状,需及时就诊,明确疾病诊断,遵照医嘱规范治疗,免于疾病疼痛困扰,拥有一个健康阳光的生活。

病例来源:爱爱医

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王阿娜 妇科主治医师

谢谢分享!

高怀娥 妇产科综合主治医师

谢谢分享,在学习

高怀娥 妇产科综合主治医师

已学习

姚纯媛 妇产科综合副主任医师

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汪海浪 妇产科综合护师

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魏建平 妇科主管技师

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孟宪娥 妇产科综合副主任医师

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李俊芹 产科主管护师

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高怀娥 妇产科综合主治医师

学习了,谢谢

解瑞连 妇产科综合医师

及时就医明确病情对症治疗不要 自己乱用药以防赞誉病情

姚纯媛 妇产科综合副主任医师

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汪海浪 妇产科综合护师

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