主诉

发作性咳嗽、喘息5年，加重1月伴右侧胸痛2天。

现病史

5年前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，喘息，无发热、气促、呼吸困难、潮热、盗汗等不适，予以抗感染治疗后症状好转，但病程中反复因受凉或冷空气出现发作性咳嗽、咳痰，干咳为主，偶有咳少许白色粘痰，伴喘息。2年前我科住院行“胸部CT平扫：右肺上叶少许增殖、钙化灶，考虑陈旧性改变，肺功能+支气管舒张试验：支气管舒张试验阳性，诊断“支气管哮喘”，予以“左氧氟沙星、布地奈德福莫特罗、孟鲁司特钠、氨茶碱”等药物治疗，经治疗患者咳嗽咳痰、喘息、气促症状明显好转。出院后未规律吸入“布地奈德福莫特罗160ug 吸入 2/日、孟鲁司特钠10mg 口服 1/晚”治疗。1月前受凉后上诉症状再发加重，咳嗽、咳白粘痰，喘息，活动后气促，自服“莫西沙星、止咳平喘药物”治疗，咳嗽、咳痰改善，但喘息症状无明显缓解，2天前感右侧胸痛，为隐痛，深吸气明显，今为进一步治疗入我院，门诊以“支气管哮喘”收入我科。患者此次发病以来，精神、食欲无明显变化，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
22年前发现血压高，血压最高收缩压达220mmHg，平素口服“苯磺酸左旋氨氯地平5mg 每天早上、2.5mg每天晚上+厄贝沙坦氢氯噻嗪150mg 口服 每天一次”，自诉血压波动于130-150mmHg/60-90mmHg之间。
17年前开始活动后胸闷，就诊于我院心内科完善相关检查后诊断“冠心病”（具体不详），间断口服“阿司匹林肠溶片0.1g 口服 1/日”抗血小板聚集，目前已自行停药。

既往史

患者平素身体一般，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史

生于遵义市，久居本地，否认新型冠状病毒肺炎相关流行病学史。否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。

查体

T:36.3℃，P:88次/分，R:22次/分，BP:158/86mmHg。未吸氧，经皮氧饱和度96%，神志清楚，精神差，慢性病容，全身浅表淋巴结未扪及肿大，球结膜无水肿，口唇无紫绀，咽喉部无充血、水肿，扁桃体无肿大；颈静脉无充盈；胸廓对称、无畸形,肋间隙无增宽、变窄，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，双肺听诊闻及呼气相哮鸣音，未闻及明显湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及确切杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音3次/分；双下肢无水肿。

辅助检查

2019-09-21我院肺功能：FEV1/FVC 实测值65.75%，占预计值93.93%，支气管舒张试验阳性。肌钙蛋白I轻度升高，血常规、超敏CRP、肝肾功、电解质、心电图正常，2021-12-02 超声心动图,左室舒张功能减低（左房34mm，左室47mm，右房38mm，右室19mm，室间隔10mm，左室后壁10mm，射血分数69%）。胸部CT平扫,胸部CT平扫：双肺支气管血管束增粗，右肺上叶少许增殖、钙化灶，考虑陈旧性改变，与2018-10-17片对比左肺下叶外侧底段、右肺中叶病灶出现，考虑少许慢性炎性改变。

初步诊断

1.支气管哮喘急性发作 2.高血压病3级 很高危 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.睡眠障碍

诊断依据

1.支气管哮喘 急性发作 轻度  依据：幼年起病，反复咳嗽、喘息发作，经治疗后症状可明显好转。本次急性发作查体可闻及呼气相哮鸣音，既往我院肺功能舒张试验阳性，故诊断。 

2.高血压病3级 很高危  依据：患者血压升高20余年，收缩压最高达220mmHg，达3级高血压诊断标准。且患者存在冠心病，属很高危组，故诊断。 

3.冠状动脉粥样硬化性心脏病  依据：绝经后女性，有冠心病高危因素：高血压；活动后胸闷症状，既往我院及外院完善相关检查后诊断“冠心病”，故诊断此病。

4.睡眠障碍  依据：长期睡眠困难，口服艾司唑仑片2mg辅助睡眠。

鉴别诊断

1.肺结核   患者咳嗽、气促需警惕该病，但患者无咯血、胸痛、纳差、乏力、消瘦、午后低热、盗汗等症状，胸部CT未见典型结核征象。 

2.肺部肿瘤   患者老年女性，咳嗽伴右侧胸痛，需警惕该病，但患者无咯血、体重减轻，胸部CT未见占位病变。

诊治经过

二羟丙茶碱0.5g 1/日静滴解痉，并加用沙丁胺醇5mg+布地奈德混悬液2mg 2/日雾化解痉，原有孟鲁司特钠10mg 1/晚口服抗炎及舒张支气管平滑肌。“苯磺酸左旋氨氯地平5mg 每天早上、2.5mg每天晚上+厄贝沙坦氢氯噻嗪150mg 口服 每天早上”降压、“艾司唑仑片2mg 1/晚”辅助睡眠方案。患者入院治疗三天后，病情好转，但不慎受凉后，病情再次加重。休息时感到喘息，气短，端坐呼吸，只能发单字表达，烦躁，大汗淋漓，呼吸32次/分。体格检查见三凹征，双肺响亮弥漫的哮鸣音。考虑为支气管哮喘急性发作重度，加用甲泼尼龙注射液40mg 静滴 bid加强抗炎，临时增加二羟丙茶碱0.5g 静滴，沙丁胺醇5mg+布地奈德混悬液2mg 雾化解痉。经上述治疗，患者呼吸道症状逐渐减轻，一周后好转出院。

诊断结果

1.支气管哮喘急性发作 重度 2.高血压病3级 很高危 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.睡眠障碍

支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性病变。其主要特征包括气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现的高反应性。多变的可逆性气流受限，以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变，即气道重构。支气管哮喘典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，可伴有气促，胸闷或咳嗽，该患者发作的时候有典型的发作性气促，喘息症状，重度发作的时候，患者表现为休息时感到气短，端坐呼吸，只能发单字表达，常伴有焦虑和烦躁，大汗淋漓，呼吸频率大于30次/分。体格检查可发现三凹征以及响亮弥漫的哮鸣音，心率也有可能加快。该患者临床表现符合支气管哮喘急性佳作重度。治疗常使用β受体激动剂，胆碱能受体拮抗剂以及吸入激素。严重患者可使用全身激素，比如静脉或者口服激素治疗。该患者使用上述治疗后，病情逐渐缓解，好转出院。