钟城垚内科-老年病内科 副主任医师
更新时间：2023-06-14 10:31
【基本信息】男，36岁，销售员
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.右侧自发性气胸 2.社区获得性肺炎 右肺 3.2型糖尿病
【治疗方案】左氧氟沙星0.5g qd抗感染、艾瑞昔布1片 每天bid止痛、闭式胸腔影流及对症等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】自发性气胸
我院门诊 胸部CT平扫：1.右侧气胸、肺组织压缩约40-50%（危急值），右侧胸腔少量积液，请结合临床，短期复查；2.肝脏密度不均匀性减低，脂肪浸润？或其他，请结合临床。2019-新型冠状病毒核酸快速检测 阴性。入科随机指血糖5.6mmol/L。血常规+超敏CRP：淋巴细胞数 3.82(10^9/L)↑，血红蛋白 161.00(g/L) ，红细胞压积 44.90(%) ，超敏C反应蛋白
1.右侧自发性气胸 依据：临床胸痛伴呼吸不畅，查体气管向左偏移，右侧语颤减弱，右肺中外带叩诊鼓音，听诊呼吸音消失，胸部CT提示右侧气胸、肺组织压缩约40-50%（危急值），故诊断明确。
2.社区获得性肺炎 右肺 依据：社区起病，临床咳嗽，伴胸痛，胸部CT提示右肺下叶实变影伴少许胸腔积液。血常规提示白细胞升高。故诊断明确。
3.2型糖尿病 4.高脂血症 依据：既往病史提供，完善血糖、血脂及检测血糖评估。
1.肺脓肿？ 支持点：糖尿病患者，临床咳嗽、胸痛伴气促，需警惕，不支持点：无发热、咳脓臭痰，胸部CT提示未见空洞、实变等改变，不考虑。
2.急性冠脉综合征？ 支持点：青年男性，糖尿病高脂血症基础，临床胸痛，需警惕，不支持点：胸痛胀痛、牵扯痛，伴呼吸不畅感，深呼吸及咳嗽时加重，剧烈运动后为甚，休息后可缓解，性质不支持，不考虑。
病例来源：爱爱医
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