主诉

间断腹痛伴口腔溃疡1月余

现病史

患者1月前无明显诱因出现腹痛，呈阵发性腹痛，主要为下腹痛，饱餐后明显，偶伴恶心、呕吐，无反酸、烧心，伴里急后重感，伴口腔溃疡，伴便秘，2-3天1次大便，无外阴溃疡，无关节痛，无皮肤红斑，无虹膜炎，不伴肛门口脓肿、窦道，于2021-11-1就诊于**市人民医院行胃镜检查示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，行肠镜检查示回盲瓣呈唇状，受压，可见一不整形溃疡，基地不平，覆白苔，环周隆起，取检4块，镜下诊断；回盲部溃疡性质待查。建议患者上级医院诊治，患者于2021-11-8入住于**省肿瘤医院，行腹部盆腔CT示1.回盲部及邻近升结肠壁增厚，请结合肠镜检查，邻近肠系膜多发稍大淋巴结。2.肠系膜根部散在稍大淋巴结。行肠镜示升结肠可见粘膜缺陷凹陷，表面溃烂不平，覆白苔，周边充血、水肿，质脆，钳除易出血。镜检：升结肠病变待诊；病理：粘膜慢性炎伴溃疡，粘膜层可见较多弥漫一致的淋巴细胞。免疫组化：见下。诊断为“炎症性肠病？”，于2021-11-17出院，给予美沙拉嗪缓释颗粒2袋/，4次/日口服3天后患者症状明显好转，现患者为求进 步明确诊治收住我科。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重未见明显变化。

既往史

患者2020年底出现腹痛，伴食欲降低，伴恶心、呕吐，就诊于霍州市人民医院中医诊断为“胃寒”，给予中药治疗(具体不详)半个月症状消失。否认高血压病史，否认糖尿病病史；否认肾脏病史，否认冠心病史，无脑血管意外疾病史。否认手术史；否认外伤史；否认输血史，否认肝炎史，否认结核病史，无传染病病史，预防接种史

查体

T：36.2℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：130/82mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，体型中等，自主体位，自己步入病房，急性面容，表情安静，意识清晰，精神状态良好，查体合作。 皮肤粘膜：色泽正常，皮肤弹性良好，皮肤无湿冷，无皮疹，无色素沉着，无出血点及瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣，无皮下结节，无溃疡，无瘢痕。 全身淋巴结肿大：双侧颈部、锁骨上、腋下等浅表淋巴结未触及肿大。 颈静脉无充盈，肝颈静脉反流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓外形正常无畸形，胸廓对称，胸壁静脉充盈，无皮下气肿，胸壁无压痛，双乳对称，双乳头无凹陷，无乳头溢液。 肺脏： 视诊：两侧呼吸运动基本一致，呼吸节律均匀。 触诊：语颤正常，未触及胸膜摩擦音。 叩诊：双肺叩诊呈清音。 听诊：两肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音。 心脏： 视诊：心前区无隆起。 触诊：心尖搏动最强点位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无抬举性搏动。 叩诊：心界临界大致正常。听诊：心率72次/分，节律不齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。未闻及心包摩擦音。 血管：桡动脉：节律齐，有脉搏短拙，血管紧张度正常。股动脉：动脉搏动正常，节律不齐，未闻及血管杂音。足背动脉：搏动正常。周围血管征：无水冲脉，无枪击声，无往返杂音。 腹部： 视诊：外形对称，腹部平坦，可见腹式呼吸，无腹壁静脉曲张，无肠形及胃肠蠕动波，无色素沉着，无皮疹。 触诊：腹软，腹壁紧张度正常，全腹无压痛及反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。 叩诊：肝区及双肾区无叩痛。 听诊：肠鸣音正常，肠鸣音3~5次/分。 肛门、直肠、外生殖器未检查。 脊柱生理弯曲存在，脊柱无压痛，四肢活动自如，无畸形，肌力正常，双下肢无水肿，关节无红肿，无压痛，双侧足背动脉搏动可，双足触觉、痛觉、压力觉、位置觉对称且正常。 神经系统：双侧生理性反射正常，双侧病理性反射未引出。

辅助检查

胃镜(2021-11-1市人民医院)：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，

肠镜(2021-11-1市人民医院)：示回盲瓣呈唇状，受压，可见一不整形溃疡，基地不平，覆白苔，环周隆起，取检4块，镜下诊断；回盲部溃疡性质待查。 

腹部盆腔CT(2021-11-9省肿瘤医院)：

1.回盲部及邻近升结肠壁增厚，请结合肠镜检查，邻近肠系膜多发稍大淋巴结。

2.肠系膜根部散在稍大淋巴结。 肠镜(2021-11-10省肿瘤医院)：升结肠可见粘膜缺陷凹陷，表面溃烂不平，覆白苔，周边充血、水肿，质脆，钳除易出血。镜检：升结肠病变待诊；病理：粘膜慢性炎伴溃疡，粘膜层可见较多弥漫一致的淋巴细胞。免疫组化：CD20(少许+)，CD3?

初步诊断

回盲部溃疡性质待查

诊断依据

症状：多次无明显诱因反复发作腹痛，呈阵发性腹痛，主要为下腹痛，饱餐后明显，偶伴恶心、呕吐，无反酸、烧心，伴里急后重感 

辅助检查：肠镜(2021-11-1市人民医院)：示回盲瓣呈唇状，受压，可见一不整形溃疡，基地不平，覆白苔，环周隆起，取检4块，镜下诊断；回盲部溃疡性质待查。 腹部盆腔CT(2021-11-9省肿瘤医院)：1.回盲部及邻近升结肠壁增厚，请结合肠镜检查，邻近肠系膜多发稍大淋巴结。2.肠系膜根部散在稍大淋巴结。 肠镜(2021-11-10省肿瘤医院)：升结肠可见粘膜缺陷凹陷，表面溃烂不平，覆白苔，周边充血、水肿，质脆，钳除易出血。镜检：升结肠病变待诊；病理：粘膜慢性炎伴溃疡，粘膜层可见较多弥漫一致的淋巴细胞。免疫组化：CD20(少许+)，CD3?

鉴别诊断

1.阿米巴肠炎：病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的粘膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。血清抗阿米巴抗体阳性。阿米巴治疗有效。 

2.克罗恩病（Crohn病）：慢性起病，反复发作性右下腹或脐周痛，腹泻，体重下降。特别是伴有肠梗阻，腹部压痛，腹块，肠痿，肛周病变，发热等表现者应考虑此病。克罗恩病的腹泻般无肉眼血便，结肠镜及X线检查病变主要在回肠末段和邻近结肠且病变呈节段性，非对称性分布，可见阿弗他溃疡或纵行溃疡，鹅卵石样改变，肠腔狭窄或肠壁僵硬，炎性息肉，病变间粘膜外观正常。 

3.肠结核：既往或现有肠外结核病史。临床表现少有痿管，腹腔脓肿和肛门周围病变。内镜检查见病变主要涉及回盲部，可累及邻近结肠。但节段性分布不明显。溃疡为横行，浅表而不规则。活检组织抗酸杆菌染色阳性有助肠结核诊断。干酪样肉芽肿是肠结核的特征性病理组织学改变。PPD试验强阳性，血清结核杆菌相关性抗原和抗体检测阳性等倾向肠结核诊断。 

4.结肠癌：多见于中年以后，经直肠指检常可触到肿块，结肠镜或x线剂灌肠检查对鉴别诊断有价值，活检可确诊。但须注意看溃疡性结肠炎也可发生结肠癌变。 

5.肠易激综合征：粪便可有粘液但无脓血，显微镜检查正常，便隐血试验阴性。结肠镜检查无器质性病变证据。

诊治经过

11月23日（入院第一天）入院病情评估：完善相关检查。嘱咐患者注意休息，给予少渣食或无渣饮食。给予患者美沙拉嗪（2g Po Bid）抗炎治疗,给予复方氨基酸注射液（18AA）12.5g  ivgtt Qd以营养支持，给予酪酸梭菌活菌胶囊1.26g Po Tid以补充肠道有益菌。 

11月24日患者轻度腹痛，血常规、肝功能、肾功能、大致正常，继续药物治疗。 

11月25日检查回报，肿瘤标志物大致正常范围，继续目前药物治疗，另加致康胶囊0.9g Po Tid，康复新液10ml Po Tid。 

11月26日行肠镜检查，肠镜检查时发现横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠多发大小约0.4-1.0cm广基粘膜隆起，圈套切除6枚，APC切除1枚，并钛夹(1+2)夹闭创面，未见活动性出血及穿孔征象。检查过程顺利，检查前后患者无特殊不适。术后患者无明显不适，安返病房，给予心电监护、吸氧、抗感染、补液等对症治疗，同时嘱患者禁饮食、床上大小便，注意有无明显不适主诉。给予补液、营养支持，抗感染治疗（注射用头孢他啶 2g  ivgtt  Q12h）

11月29日患者为肠镜下息肉切除术后第三天。查体：神志清楚，精神正常，自主体位，双肺呼吸音清，未闻及干，湿性啰音，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，关节无红肿，双下肢无浮肿。继续心电监护、吸氧、抗感染、补液等对症治疗，嘱患者今日下午开始饮水、流质饮食，进食后无腹痛、腹胀发生时明日开始鸡蛋羹等软质饮食。 

11-30患者诉进食后无腹痛、腹胀等发生。查体：神志清楚，精神正常，自主体位，双肺呼吸音清，未闻及干，湿性啰音，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，关节无红肿，双下肢无浮肿。

辅助检查：小肠CTE：1.双肺下叶索条，右肺上叶钙化灶。2.双肺轻度坠积性改变。3.双侧胸腔少量积液。4.回盲部及邻近升结肠壁轻度增厚、周围淋巴结轻度肿大，炎性改变可能，请结合临床及肠镜检查。5.结肠脾曲内致密影，请结合临床。6.副脾。HLA-B51基因检测：阴性。肠镜：升结肠近回盲部见巨大溃疡，溃疡面凹凸不平，病理：肠粘膜慢性炎。肝硬度：CAP：222:E: 7.8kpa。碳13肝储备：肝脏残余功能正常。 

12月1日患者无腹痛、腹泻症状，无粘液脓血便，精神、食欲、睡眠可。体征：神志清楚，精神正常，自主体位，双肺呼吸音清，未闻及干，湿性啰音，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，关节无红肿，双下肢无浮肿。辅助检查：小肠CTE：1.双肺下叶索条，右肺上叶钙化灶。2.双肺轻度坠积性改变。3.双侧胸腔少量积液。4.回盲部及邻近升结肠壁轻度增厚、周围淋巴结轻度肿大，炎性改变可能，请结合临床及肠镜检查。5.结肠脾曲内致密影，请结合临床。6.副脾。甲状腺彩超：甲状腺未见明显异常。患者要求出院，经主任医师同意后出院。嘱咐患者注意饮食清淡易消化，避免油腻食物，避免辛辣刺激性食物。患者目前还未来院复查。

诊断结果

结肠炎  溃疡性结肠炎  结肠息肉

T 淋巴细胞亚群比例失衡可造成细胞免疫调节失衡，是诱发溃疡性结肠炎( UC) 的重要因素。康复新液为美洲大蠊干燥虫体经乙醇提取制成的溶液，含多元醇类、氨基酸、小分子肽类及黏糖氨酸等成分，具有祛腐生肌、促进肉芽组织增生、促进血管新生、加速机体病损组织修复的再生、消除水肿和增强机体免疫的功能，可用于治疗内、外多种创面，促进愈合。 康复新液联合口服美沙拉嗪肠溶片治疗 UC 可改善患者的 T 淋巴细胞亚群的比例，调节机体的细胞免疫功能，促进病变恢复。炎性因子失衡是 UC 患者肠道产生炎性反应的核心环节，促炎因子的升高将导致黏膜损伤，引起溃疡的发生。。康复新液联合口服美沙拉嗪肠溶片治疗 UC 可调节抗炎因子与促炎因子的平衡，减轻因 UC 所致的炎性