主诉

现病史

既往史

个人史

查体

辅助检查

血气分析 (氧气枕给氧)：PH值 7.45 ，全血剩余碱 2.4(mmol/L) ，氧饱和度 92(%) ，碳酸氢根 26.4(mmol/L) ，氧分压 61(mmHg)↓，乳酸 1.7(mmol/L) ，二氧化碳分压 38(mmHg)；血糖(随机静脉血)：葡萄糖 13.33(mmol/L)↑；肝肾功、电解质、BNP、肌钙蛋白I、凝血功能均未见明显异常。胸部CT平扫：1.双肺胸膜下散在炎性改变，与2021-02-15CT片对比肺内病灶增多增浓；2.心脏增大，左心为主，主动脉、冠状动脉硬化，前上纵隔囊状影考虑气管憩室可能；3.胸椎退行性改变。

初步诊断

诊断依据

1.社区获得性肺炎 依据：患者老年女性，社区获病，以咳嗽、咳痰为主要表现，痰为黄色脓痰，入院查体双肺呼吸音粗，双肺底均可闻及湿啰音，胸CT平扫提示双肺胸膜下散在炎性改变，支持诊断。

2.2型糖尿病；依据：患“2型糖尿病”病史10余年，长期使用胰岛素降糖治疗，故诊断。

3.高血压3级（很高危） 高血压性心脏病；依据：患者老年，非同日多次测收缩压大于140mmHg，最高收缩压大于180mmHg，合并年龄、高血压靶器官损害等危险因素，既往心脏超声提示室间隔增厚，故诊断。

4.帕金森病 依据：患者老年，有不自主双上肢静止性震颤临床表现，既往三甲医院明确诊断，现长期“多巴丝肼片 +盐酸普拉克索片”药物控制。 

5.脑梗死后遗症；依据：患者老年人，合并有高血压、糖尿病、高脂血症、外周动脉粥样硬化等基础疾病，多次发生脑梗死，病程5年余，现遗留肢体活动障碍、吞咽功能障碍等后遗症，故诊断。

鉴别诊断

诊治经过

氨溴索口服溶液10ml 口服 tid，乙酰半胱氨酸雾化祛痰、头孢唑肟2g 静滴 tid抗感染治疗，多巴丝肼片125mg 4/日+盐酸普拉克索片0.25g 3/日治疗帕金森病，瑞舒伐他汀钙片10mg qn调脂，门冬胰岛素30注射液(早餐前4iu+午餐前6iu+晚餐前4iu)+甘精胰岛素注射液18iu 晚22点 降糖，非洛地平缓释片 5mg qd降压。经上述治疗，患者肺部感染控制，好转出院。血压，血糖，帕金森等慢性疾病控制稳定。

诊断结果

1.社区获得性肺炎 2.2型糖尿病 3.高血压3级 高血压  高血压性心脏病  4.帕金森病 5.脑梗死后遗症

社区获得性肺炎是比较常见的下呼吸道感染性疾病。常见的致病微生物有肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎克雷伯杆菌等。如果明确有细菌感染，需要积极使用敏感抗菌药抗感染治疗。该患者使用三的头孢抗感染治疗后，肺部感染被控制。同时患者痰液不容易咳出，使用化痰药物帮助咳痰，也有助于感染控制。患者还有多种慢性疾病，积极控制血糖，血压，有助于病情恢复。老年患者多病共存是比较常见的现象，在控制急性感染的时候，还要控制好其他慢性疾病，否则预后可能不佳。