主诉

家属代述：嗜睡半月，加重伴腹、泻呕吐2日

现病史

家属代述：患者半月前患“带状疱疹”后出现嗜睡症状，可唤醒，但无法正常交流，神情淡漠、反应慢，言语含混，对指令难以做出正确反应；2日前患者嗜睡症状加重伴腹泻、呕吐，腹泻约6次（为黄绿色水样便、内有粘液），呕吐约5次（为黄绿色水样胃内容物），未予治疗；病程中患者未见明显肢体活动障碍，未述胸痛、呼吸困难、未见咖啡色呕吐物未见咖啡色便，近半月家属以“抗病毒药”及“阿昔洛韦凝胶”治疗“带状疱疹”中。今日为求进一步诊治急来我院，急诊CT：多发腔隙性脑梗塞 皮层下动脉硬化性脑病 老年性脑改变，脑干低密度 考虑梗塞，双肺间质性改变，右肺钙化灶右主支气管内痰栓，双侧胸膜局限增厚，肝胆脾 胰腺CT平扫未见明显异常，左肾囊性病变，前列腺增大，右侧回肠末端及结肠起始处壁增厚，急诊以“结肠炎？”，收入急诊缓冲病房治疗。一般情况：患者自发病以来，食欲欠佳，精神欠佳，睡眠欠佳，体重无明显异常。

既往史

平素体质一般；甲状腺功能异常3年，未用药，否认“高血压”、“心脏病”史，否认“肝炎”、“结核”、“疟疾”病史；否认食物、药物过敏史；否认手术史,否认外伤史,否认输血史。

个人史

未到过流行病及地方病区，否认患者近期有医大一院及市二院就诊史，否认接触来自湖北、武汉、牡丹江、绥芬河、吉林、北京、云南瑞丽、新疆，大连、安徽六安、营口鲅鱼圈、广州、佛山、湛江等疫区风险区来哈人员，否认曾接触新冠肺炎感染者及疑似感染者，无职业病接触史，否认吸毒史，否认冶游史，否认吸烟、饮酒史，职业退（离）休人员。

查体

T:36.2℃，P:88次/分，R:18次/分，BP:135/75mmHg。急性面容，表情淡漠，被动体位，神志嗜睡，查体无法合作，双瞳孔等大同圆，对光反射迟钝，伸舌居中，颈软，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率：88次/分，心律齐，心界不大，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹稍紧张，中上腹、左下腹轻压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音6次/分，莫菲氏征（－），麦氏点压痛（－），移动性浊音（－），双下肢胫前无浮肿，四肢肌力及肌张力无法查，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

急诊CT：多发腔隙性脑梗塞 皮层下动脉硬化性脑病 老年性脑改变，脑干低密度 考虑梗塞，双肺间质性改变，右肺钙化灶右主支气管内痰栓，双侧胸膜局限增厚，肝胆脾 胰腺CT平扫未见明显异常，左肾囊性病变，前列腺增大，右侧回肠末端及结肠起始处壁增厚，SPO2：:98%.

初步诊断

腔隙性脑梗塞，急性结肠炎

诊断依据

1.嗜睡半月，加重腹泻、呕吐2天；
2.腹稍紧张，中上腹、左下腹轻压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音6次/分；
3.CT检查：多发腔隙性脑梗塞 皮层下动脉硬化性脑病 老年性脑改变，脑干低密度 考虑梗塞，双肺间质性改变，右肺钙化灶右主支气管内痰栓，双侧胸膜局限增厚，左肾囊性病变，前列腺增大，右侧回肠末端及结肠起始处壁增厚

鉴别诊断

1.脑出血：高血压病史，急性起病，多有头痛恶心呕吐等颅压高症状，伴有偏瘫失语等神经系统定位体征。头部ＣＴ：可见出血病灶。      

2.脑栓塞：起病急骤，局造性体征在数秒至数分钟达到高峰；常有心源性栓子来源，常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗死，导致脑水肿及颅内压增高，常伴癎性发作。 

3.细菌性痢疾：腹痛，腹泻，伴脓血便，便常规可见红白细胞，便培养可见痢疾杆菌。

诊治经过

1.急诊科病区入院常规。 

2.一级护理，暂禁饮食。 

3.完善相关检查:甲状腺检查2021-06-15 ：游离三碘甲状腺原氨酸 3.29pmol/L↓，TSH促甲状腺素 6.03uIU/mL↑，抗甲状腺过氧化物酶抗体 378.78IU/ml↑；尿常规检查2021-06-15 ：白细胞（沉渣） 379.90/ul↑，白细胞高倍视野 75.98HPF↑，尿红细胞 7576.90/ul↑，红细胞高倍视野 1515.38HPF↑；D-2聚体检查2021-06-14 ：纤维蛋白（原）降解产物 7.95mg/L↑，纤维蛋白原浓度 3.91g/L↑，D-二聚体浓度 2.26mg/L FEU↑；SPO2：:99%。 

4.给予抗炎盐水100ml+硫酸依提米星注射液（悉能）300mg一日一次静点消除炎症、改善循环盐水500ml/50ml+生长抑素（思他宁/已几苏）3000ug/3mg（1支）24小时持续静脉输液/静脉泵入 4ml/h止血、肠内营养百普力500ml一日两次鼻饲 经鼻胃肠内高营养 检测血糖 2h一次及对症
用药4天后，腹泻明显缓解 无发热，无咳嗽咳痰，嗜睡。患者家属要求今日静点结束后出院。
处置:建议出院后继续治疗，不适随诊。

诊断结果

1.急性胃肠炎    2.腔隙性脑梗死    3.消化道出血    4.泌尿道感染    5.甲状腺功能异常

患者老年男性，有严重的老年性脑改变，在高龄等因素的影响，大脑的小动脉血管壁变厚，最终导致小动脉管腔堵塞。由于脑组织受损伤的范围比较小，坏死的脑组织被吸收后留下一个非常小的空腔，所以就称为腔隙性脑梗死。患者病情一般较轻，多表现为肢体麻木且无力、发音困难、动作不协调等。但如果反复发作，可能会出现记忆、语言、计算、理解判断等能力受损，排尿、排便障碍，走路姿势异常等情况。
本患者，因行动不便，长期服药，导致胃肠道菌群失调出现急性胃肠炎，消化道出血等症状。急性胃肠炎患者发病前常有不洁饮食史，当出现剧烈腹痛、大便次数明显增多、排黏液脓血便、高热、脱水、休克等症状时，建议及时就医，小儿或免疫力低下者病情易快速进展，更应及时就医。