摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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老年急性胃肠炎又有严重脑性疾病,应该如何处理

徐珊珊其他科室-急诊科 主任医师

更新时间:2022-05-07 08:16

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病例摘要

【基本信息】男,88岁,离退人员

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.急性胃肠炎 2.腔隙性脑梗死 3.消化道出血 4.泌尿道感染 5.甲状腺功能异常

【治疗方案】予抗炎盐水100ml+硫酸依提米星注射液(悉能)300mg一日一次静点消除炎症、改善循环盐水500ml/50ml+生长抑素(思他宁/已几苏)3000ug/3mg(1支)24小时持续静脉输液/静脉泵入 4ml/h止血、肠内营养百普力500ml一日两次鼻饲 经鼻胃肠内高营养

【治疗结果】病情好转

【病案重点】1.急性胃肠炎 2.腔隙性脑梗死

【病案介绍】

主诉

家属代述:嗜睡半月,加重伴腹、泻呕吐2日

现病史

家属代述:患者半月前患“带状疱疹”后出现嗜睡症状,可唤醒,但无法正常交流,神情淡漠、反应慢,言语含混,对指令难以做出正确反应;2日前患者嗜睡症状加重伴腹泻、呕吐,腹泻约6次(为黄绿色水样便、内有粘液),呕吐约5次(为黄绿色水样胃内容物),未予治疗;病程中患者未见明显肢体活动障碍,未述胸痛、呼吸困难、未见咖啡色呕吐物未见咖啡色便,近半月家属以“抗病毒药”及“阿昔洛韦凝胶”治疗“带状疱疹”中。今日为求进一步诊治急来我院,急诊CT:多发腔隙性脑梗塞 皮层下动脉硬化性脑病 老年性脑改变,脑干低密度 考虑梗塞,双肺间质性改变,右肺钙化灶右主支气管内痰栓,双侧胸膜局限增厚,肝胆脾 胰腺CT平扫未见明显异常,左肾囊性病变,前列腺增大,右侧回肠末端及结肠起始处壁增厚,急诊以“结肠炎?”,收入急诊缓冲病房治疗。一般情况:患者自发病以来,食欲欠佳,精神欠佳,睡眠欠佳,体重无明显异常。

既往史

平素体质一般;甲状腺功能异常3年,未用药,否认“高血压”、“心脏病”史,否认“肝炎”、“结核”、“疟疾”病史;否认食物、药物过敏史;否认手术史,否认外伤史,否认输血史。

个人史

未到过流行病及地方病区,否认患者近期有医大一院及市二院就诊史,否认接触来自湖北、武汉、牡丹江、绥芬河、吉林、北京、云南瑞丽、新疆,大连、安徽六安、营口鲅鱼圈、广州、佛山、湛江等疫区风险区来哈人员,否认曾接触新冠肺炎感染者及疑似感染者,无职业病接触史,否认吸毒史,否认冶游史,否认吸烟、饮酒史,职业退(离)休人员。

查体

T:36.2℃,P:88次/分,R:18次/分,BP:135/75mmHg

T:36.2℃,P:88次/分,R:18次/分,BP:135/75mmHg。急性面容,表情淡漠,被动体位,神志嗜睡,查体无法合作,双瞳孔等大同圆,对光反射迟钝,伸舌居中,颈软,颈静脉无怒张,甲状腺未触及肿大,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,心率:88次/分,心律齐,心界不大,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹稍紧张,中上腹、左下腹轻压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音6次/分,莫菲氏征(-),麦氏点压痛(-),移动性浊音(-),双下肢胫前无浮肿,四肢肌力及肌张力无法查,生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

急诊CT:多发腔隙性脑梗塞 皮层下动脉硬化性脑病 老年性脑改变,脑干低密度 考虑梗塞,双肺间质性改变,右肺钙化灶右主支气管内痰栓,双侧胸膜局限增厚,肝胆脾 胰腺CT平扫未见明显异常,左肾囊性病变,前列腺增大,右侧回肠末端及结肠起始处壁增厚,SPO2::98%.

【诊治过程】

初步诊断

腔隙性脑梗塞,急性结肠炎

诊断依据

1.嗜睡半月,加重腹泻、呕吐2天;
2.腹稍紧张,中上腹、左下腹轻压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音6次/分;
3.CT检查:多发腔隙性脑梗塞 皮层下动脉硬化性脑病 老年性脑改变,脑干低密度 考虑梗塞,双肺间质性改变,右肺钙化灶右主支气管内痰栓,双侧胸膜局限增厚,左肾囊性病变,前列腺增大,右侧回肠末端及结肠起始处壁增厚

鉴别诊断

1.脑出血:高血压病史,急性起病,多有头痛恶心呕吐等颅压高症状,伴有偏瘫失语等神经系统定位体征。头部CT:可见出血病灶。      

2.脑栓塞:起病急骤,局造性体征在数秒至数分钟达到高峰;常有心源性栓子来源,常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗死,导致脑水肿及颅内压增高,常伴癎性发作。 

3.细菌性痢疾:腹痛,腹泻,伴脓血便,便常规可见红白细胞,便培养可见痢疾杆菌。


诊治经过

1.急诊科病区入院常规。 

2.一级护理,暂禁饮食。 

3.完善相关检查:甲状腺检查2021-06-15 :游离三碘甲状腺原氨酸 3.29pmol/L↓,TSH促甲状腺素 6.03uIU/mL↑,抗甲状腺过氧化物酶抗体 378.78IU/ml↑;尿常规检查2021-06-15 :白细胞(沉渣) 379.90/ul↑,白细胞高倍视野 75.98HPF↑,尿红细胞 7576.90/ul↑,红细胞高倍视野 1515.38HPF↑;D-2聚体检查2021-06-14 :纤维蛋白(原)降解产物 7.95mg/L↑,纤维蛋白原浓度 3.91g/L↑,D-二聚体浓度 2.26mg/L FEU↑;SPO2::99%。 

4.给予抗炎盐水100ml+硫酸依提米星注射液(悉能)300mg一日一次静点消除炎症、改善循环盐水500ml/50ml+生长抑素(思他宁/已几苏)3000ug/3mg(1支)24小时持续静脉输液/静脉泵入 4ml/h止血、肠内营养百普力500ml一日两次鼻饲 经鼻胃肠内高营养 检测血糖 2h一次及对症
用药4天后,腹泻明显缓解 无发热,无咳嗽咳痰,嗜睡。患者家属要求今日静点结束后出院。
处置:建议出院后继续治疗,不适随诊。


诊断结果

1.急性胃肠炎    2.腔隙性脑梗死    3.消化道出血    4.泌尿道感染    5.甲状腺功能异常

【分析总结】


患者老年男性,有严重的老年性脑改变,在高龄等因素的影响,大脑的小动脉血管壁变厚,最终导致小动脉管腔堵塞。由于脑组织受损伤的范围比较小,坏死的脑组织被吸收后留下一个非常小的空腔,所以就称为腔隙性脑梗死。患者病情一般较轻,多表现为肢体麻木且无力、发音困难、动作不协调等。但如果反复发作,可能会出现记忆、语言、计算、理解判断等能力受损,排尿、排便障碍,走路姿势异常等情况。
本患者,因行动不便,长期服药,导致胃肠道菌群失调出现急性胃肠炎,消化道出血等症状。急性胃肠炎患者发病前常有不洁饮食史,当出现剧烈腹痛、大便次数明显增多、排黏液脓血便、高热、脱水、休克等症状时,建议及时就医,小儿或免疫力低下者病情易快速进展,更应及时就医。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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王存兵 普通内科医师

首先处理的是急性胃肠炎导致的电解质紊乱,低容量的情况,补液、抗感染治疗,适当改善循环 老年患者补充营养治疗

k****1 新手达人

本文主要学习1.急性胃肠炎 2.腔隙性脑梗死 3.消化道出血 4.泌尿道感染 5.甲状腺功能异常这5种疾病。

k****1 新手达人

应该先对症治疗。学习了。

逯正花 消化内科主治医师

学习了,谢谢分享

段承琪 普通内科医师

先对症治疗

逯正花 消化内科主治医师

学习了,谢谢分享

x****g 新手达人

好,学习了

u****8 新手达人

已学习,谢分享,很有用的医学参考病历

秦加水 普通内科医师

已学习

陆庆贵 普通内科主治医师

谢分享

杨广 检验科技师

已学习。

段承琪 普通内科医师

应该对症治疗

李振芳 普通内科主治医师

谢谢分享

张绿如 普通内科主治医师

学习了

李淑艳 普通内科副主任护师

学习了

逯正花 消化内科主治医师

学习了,谢谢分享

秦加水 普通内科医师

已学习