主诉

现病史

既往史

个人史

查体

辅助检查

我院血气分析 (鼻导管2L/分)：PH值 7.48↑，全血剩余碱 4.0(mmol/L)↑，氧饱和度 99(%)，碳酸氢根 27.6(mmol/L)，氧分压 119(mmHg)↑，乳酸 0.7(mmol/L)，二氧化碳分压 37(mmHg)；血常规：白细胞 4.21(10^9/L)，血小板 206(10^9/L)，中性细胞比率 74.40(%)，红细胞 3.20(10^12/L)↓，淋巴细胞数 0.79(10^9/L)↓，血红蛋白 106.00(g/L)↓，超敏C反应蛋白 60.65(mg/l)↑；肝功：氨酸氨基转移酶 52(U/L)↑，白蛋白 33.7(g/L)↓，天门冬氨酸氨基转移酶 103(U/L)↑，总蛋白 60.0(g/L)↓，直接胆红素 4.4(umol/L)↑，eGFR-CKD-EPI 84↓，AST/ALT 2.0↑；凝血：D-二聚体 283.00(ug/L)↑，纤维蛋白原 6.29(g/L)↑；肾功、电解质、高敏肌钙蛋白I未见异常。心电图：窦性心律，T波改变。胸部CT平扫：考虑左肺下叶感染，双侧少量胸腔积液；  心影增大，主动脉及冠脉局部硬化；扫描层面部分椎体边缘骨质增生。头颅CT平扫：考虑脑萎缩，皮层下动脉硬化性脑病可能，双侧侧脑室周围脱髓鞘改变及梗塞灶。新冠核酸快速检测：2019-新型冠状病毒核酸快速检测 阴性。

初步诊断

诊断依据

1.社区获得性肺炎 左肺 依据：受凉后发病，社区起病；临床以咳嗽、咳痰伴发热为主要表现，查体提示双肺可闻及湿啰音，胸部CT提示左肺渗出影，故诊断。 

2.老年性痴呆 依据：患者智能障碍，既往记忆力进行性下降，外院三甲医院相关检查明确诊断此病，故诊断此病。

鉴别诊断

肺结核    患者老年女性，以咳嗽、咳痰伴发热为主要表现，需考虑；但患者无潮热、盗汗、纳差、胸痛、咯血、体重减轻等症状，完善胸部CT未见多发渗出影，临床表现及影像学结果不符，故结核可能性不大。
肺脓肿   老年，临床有咳嗽、咳痰，伴发热，需考虑该病，但该患者病程短，急性起病，无典型咯脓痰、咯血、胸痛，查体无明显语颤改变，胸部CT未见圆形块影改变，不支持该诊断。

诊治经过

入院后予以左氧氟沙星注射液0.5g 静滴 qd 抗感染治疗，氨溴索口服液10ml 口服 bid 化痰，振动排痰及吸痰护理，葡萄糖氯化钠注射液+氨基酸+脂肪乳等营养支持治疗，及对症治疗。经上述治疗，患者呼吸道症状减轻，咳嗽，咳痰明显缓解，无发热，营养改善，出院。

诊断结果

1.社区获得性肺炎 左肺 2.老年性痴呆

患者有老年痴呆等基础疾病。本次因外面受凉后出现咳嗽，咳痰。可黄色浓痰，并且伴有乏力，营养不良。大部分老年痴呆患者最主要的死因就是无法控制的肺部感染。所以患者入院之后，完善相关检查，明确有细菌感染就积极给予抗感染治疗。同时应该积极处理痰液黏稠，不易咳出的问题，使用化痰药物是比较好的选择。充分引流痰液是帮助患者感染控制的重要手段。 患者还有营养不良，也是影响预后的重要因素，入院后给予补液，补充氨基酸，脂肪乳，维生素等营养支持治疗，帮助患者改善营养，有利于患者疾病控制。