肺血栓栓塞症患者都有三联征表现吗

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马志刚内科-普通内科主治医师

更新时间：2024-05-24 09:23

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内科病例呼吸科病例 · 急性肺血栓栓塞症(中高危组)I型呼吸衰竭 · 左下肢深静脉血栓形成 · 3高血压病3级很高危

病例摘要

【基本信息】女，71岁，农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.急性肺血栓栓塞症(中高危组)I型呼吸衰竭 2.左下肢深静脉血栓形成 3高血压病3级很高危

【治疗方案】予以低分子量肝素钙5000AXaIU日二次皮下注射抗凝+予左氧氟沙星片抗感染等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】肺血栓栓塞症

【病案介绍】

主诉

活动后气短10余天，一过性晕厥2天。

现病史

患者10余天前无明显诱因出现活动后气短，伴心悸、乏力，无胸痛、咯血，无明显咳嗽、咳痰，无发热，伴双下肢水肿，未予重视。2天前无明显诱因出现一过性晕厥，无抽搐，无肢体活动不利，无大小便失禁，无恶心、呕吐。摔伤头部，左侧额头可见磕伤，约4分钟后转醒，意识清醒后出现恶心、呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，就诊于当地医院完善肺动脉CTPA提示肺动脉广泛肺栓塞，考虑诊断“肺栓塞”，为求进一步诊治就诊于我院急诊，查D-二聚体升高，双下肢静脉彩超示左小腿肌间静脉血栓形成，心脏彩超示右心功能不全，予以低分子肝素钠5000IU皮下注射治疗，除外新冠肺炎后，以“肺栓塞”收入院。

既往史

“高血压病”病史10余年，血压最高达200/110mmHg，平时应用“吲达帕胺2.5mg”日一次，血压控制在140/90mmHg左右。

查体

T：36.2℃，P：96次/分，R：24次/分，BP：134/70mmHg
发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，神志清楚。查体合作。左侧额头可见皮肤破损，已结痂。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、包块。眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔正圆等大，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。鼻无异常。口唇无明显发绀，颈软无抵抗，甲状腺不大。胸廓对称无畸形。双侧呼吸动度正常，双肺叩诊清音。肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P2>A2。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，柔软，无抵抗，肝脾未触及，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。四肢肌力正常。双侧Babinski征阴性，颈强直阴性。

辅助检查

肺动脉CTPA(2021-09-07，县医院):肺动脉广泛肺栓塞，主动脉及冠状动脉硬化。头颅CT+肺部CT(2021-09-07，县医院):1.脑内多发缺血灶。2.老年脑改变。3.双肺多发条索影。4.双肺异常密度改变，考虑坠积性病变。 (2021-09-07，我院)D-二聚体0.90ug/ml,纤维蛋白原降解产物 9.64ug/ml; 血常规(2021-09-07，我院):白细胞计数12.69*10/L,血红蛋白 119g/L,血小板计数272*10/L; 心脏彩超(2021-09-07，我院):EF 54%，双房扩大，肺动脉压力增高，右心功能减低，三尖瓣反流(轻+)，升主动脉增宽，主肺动脉增宽。双下肢静脉彩超(2021-09-07，我院):左小腿肌间静脉血栓形成，余下肢深静脉未见血栓形成。新冠病毒核酸检测(2021-09-07，我院):阴性。入院时血气分析:Fi02 21%,PH:7.45,P02:43mmHg,PC02:33mmHg,HC03-:22.9mmol/L, Lac:1.0mmol/L，BE-1.1mmol/L，K 3.5mmol/L。

【诊治过程】

初步诊断

1.急性肺血栓栓塞症(中危组) I型呼吸衰竭 2.左下肢深静脉血栓形成 3.高血压病3级很高危

诊断依据

1.急性肺血栓栓塞症(中危组) I型呼吸衰竭:患者老年女性，急性起病，肺动脉CTA示肺动脉栓塞，结合血气分析:氧分压43mmHg,血氧饱和度84%(未吸氧)，D-二聚体升高，结合患者心脏彩超示右心功能、结构障碍，故诊断。

2.左下肢深静脉血栓形成:依据双下肢静脉彩超示血栓形成。 3.高血压病3级很高危:依据既往多次测量血压升高，最高达200/110mmHg，且患者高龄，存在陈旧性脑梗死，故可诊断。

鉴别诊断

1.冠心病:该患者为老年女性，高血压病史，如冠心病因冠状动脉供血不足，可表现为胸闷、心绞痛样胸痛，但心电图无ST-T改变，心肌酶正常，无典型活动剧烈时胸闷、胸痛、乏力症状，暂不考虑。

2.自发性气胸:该病表现为胸痛、呼吸困难，需警惕该病，但常好发于瘦高青壮年，于运动后发病，患侧叩诊鼓音，该患者老年女性，双肺叩诊清音，暂不考虑此病。

3.心功能不全:该患者老年女性，高血压病史，但无活动耐力下降病史，此次发病表现为胸闷、气短，但心脏彩超无左心扩大、射血分数下降表现，除外该诊断。

4.肺炎:患者表现为胸闷、气短，但患者无发热、咳嗽、咳痰等表现，结合肺部 CT，除外。

诊治经过

1.报病重，I级护理，平卧位，心电、指脉氧监测，氧气吸入2L/min。

2.完善肝肾功能、离子、血脂了解一般情况，完善肌钙蛋白、脑钠肽、心肌酶分级，完善抗核抗体谱系统性血管炎、类风湿四项、抗磷脂谱3项、腹部彩超、泌尿系彩超、头颅CT等检查。

3.入院当天开始予以低分子量肝素钙5000AXaIU日二次皮下注射抗凝。共应用7天。

4.入院当天考虑患者白细胞计数升高，给予左氧氟沙星片0.5g日一次口服抗感染。

5.结合患者高血压病史，氨氯地平5mg日一次口服降压、阿托伐他汀10mg每晚口服调脂稳定斑块。

6.与患者商议后，患者同意出院后应用华法林抗凝，于入院第五天加用华法林3mg每晚口服，因INR值调整困难故将抗凝方案改为利伐沙班15mg日二次抗凝治疗，经过治疗患者气短明显好转，复查血气分析(未吸氧)PH:7.46，P02:64mmHg，PCO2:36mmlg，HCO3-25.7mmol/L。经过以上治疗，患者病情明显好转，经上级医师查房，准许出院。

出院医嘱：

1.避免劳累及感染。

2.继续应用:利伐沙班15mg日二次，总应用时间3周后改为20mg日一次，总应用时间至少3个月,注意观察鼻出血、呕血，黑便、尿血，皮肤瘵点、瘀斑，如有上述症状，立即停止用药，并及时就诊。3个月后复查肺动脉CTA、心脏超声，BNP，心电图，平均每周复查血常规、肝肾功能、凝血功能，呼吸内科随诊:关于下肢静脉血栓，禁止揉捏左下肢，3个月复查下肢静脉超声，血管疝外科随诊;3.继续口服苯磺酸氨氯地平片5mg日一次，监测血压。

诊断结果

1.急性肺血栓栓塞症(中高危组)I型呼吸衰竭 2.左下肢深静脉血栓形成 3高血压病3级很高危

【分析总结】

肺血栓栓塞症三联征：呼吸困难、胸痛、咯血，尤其以呼吸困难、活动后呼吸困难加重为突出表现。三个主要症状全都具备的病例不足三分之一。易发因素有很多，包括久坐或分娩、外伤后长时间卧床等影响静脉回流的因素；内皮损伤或功能障碍；肿瘤患者、长期口服激素、避孕药等潜在高凝、易栓状态；大手术、需要较长时间手术的患者术后容易出现肺栓塞。该患者无明显易发因素，但症状较典型，尤其有晕厥，但就诊后监测血压未再明显降低，心电图无“SIQIIITIII”表现，心脏彩超有右心扩大、肺动脉高压表现，病例比较典型，分型属于中高危组，因患者入院时血压、生命体征较平稳，未再出现晕厥，仅皮下注射低分子量肝素、重叠后改为口服药物抗凝治疗即获得很好的疗效。特殊需要交代的是，口服华法林监测凝血较困难，国人普遍依从性较差，尤其农村患者，难以正规监测INR值，有的抗凝效果不佳，有的出现出血倾向，甚至严重消化道出血。所以近年较多采用利伐沙班抗凝，无需严格监测凝血功能、抗凝效果确切。

病例来源：爱爱医