主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

肺动脉CTPA(2021-09-07，县医院):肺动脉广泛肺栓塞，主动脉及冠状动脉硬化。 头颅CT+肺部CT(2021-09-07，县医院):1.脑内多发缺血灶。2.老年脑改变。3.双肺多发条索影。4.双肺异常密度改变，考虑坠积性病变。 (2021-09-07，我院)D-二聚体0.90ug/ml,纤维蛋白原降解产物 9.64ug/ml; 血常规(2021-09-07，我院):白细胞计数12.69*10/L,血红蛋白 119g/L,血小板计数272*10/L; 心脏彩超(2021-09-07，我院):EF 54%，双房扩大，肺动脉压力增高，右心功能减低，三尖瓣反流(轻+)，升主动脉增宽，主肺动脉增宽。 双下肢静脉彩超(2021-09-07，我院):左小腿肌间静脉血栓形成，余下肢深静脉未见血栓形成。 新冠病毒核酸检测(2021-09-07，我院):阴性。 入院时血气分析:Fi02 21%,PH:7.45,P02:43mmHg,PC02:33mmHg,HC03-:22.9mmol/L, Lac:1.0mmol/L，BE-1.1mmol/L，K 3.5mmol/L。

初步诊断

诊断依据

1.急性肺血栓栓塞症(中危组) I型呼吸衰竭:患者老年女性，急性起病，肺动脉CTA示肺动脉栓塞，结合血气分析:氧分压43mmHg,血氧饱和度84%(未吸氧)，D-二聚体升高，结合患者心脏彩超示右心功能、结构障碍，故诊断。 

2.左下肢深静脉血栓形成:依据双下肢静脉彩超示血栓形成。 3.高血压病3级很高危:依据既往多次测量血压升高，最高达200/110mmHg，且患者高龄，存在陈旧性脑梗死，故可诊断。

鉴别诊断

1.冠心病:该患者为老年女性，高血压病史，如冠心病因冠状动脉供血不足，可表现为胸闷、心绞痛样胸痛，但心电图无ST-T改变，心肌酶正常，无典型活动剧烈时胸闷、胸痛、乏力症状，暂不考虑。 

2.自发性气胸:该病表现为胸痛、呼吸困难，需警惕该病，但常好发于瘦高青壮年，于运动后发病，患侧叩诊鼓音，该患者老年女性，双肺叩诊清音，暂不考虑此病。 

3.心功能不全:该患者老年女性，高血压病史，但无活动耐力下降病史，此次发病表现为胸闷、气短，但心脏彩超无左心扩大、射血分数下降表现，除外该诊断。 

4.肺炎:患者表现为胸闷、气短，但患者无发热、咳嗽、咳痰等表现，结合肺部 CT，除外。

诊治经过

1.报病重，I级护理，平卧位，心电、指脉氧监测，氧气吸入2L/min。 

2.完善肝肾功能、离子、血脂了解一般情况，完善肌钙蛋白、脑钠肽、心肌酶分级，完善抗核抗体谱系统性血管炎、类风湿四项、抗磷脂谱3项、腹部彩超、泌尿系彩超、头颅CT等检查。 

3.入院当天开始予以低分子量肝素钙5000AXaIU日二次皮下注射抗凝。共应用7天。 

4.入院当天考虑患者白细胞计数升高，给予左氧氟沙星片0.5g日一次口服抗感染。 

5.结合患者高血压病史，氨氯地平5mg日一次口服降压、阿托伐他汀10mg每晚口服调脂稳定斑块。 

6.与患者商议后，患者同意出院后应用华法林抗凝，于入院第五天加用华法林3mg每晚口服，因INR值调整困难故将抗凝方案改为利伐沙班15mg日二次抗凝治疗，经过治疗患者气短明显好转，复查血气分析(未吸氧)PH:7.46，P02:64mmHg，PCO2:36mmlg，HCO3-25.7mmol/L。经过以上治疗，患者病情明显好转，经上级医师查房，准许出院。

出院医嘱：

1.避免劳累及感染。

2.继续应用:利伐沙班15mg日二次，总应用时间3周后改为20mg日一次，总应用时间至少3个月,注意观察鼻出血、呕血，黑便、尿血，皮肤瘵点、瘀斑，如有上述症状，立即停止用药，并及时就诊。3个月后复查肺动脉CTA、心脏超声，BNP，心电图，平均每周复查血常规、肝肾功能、凝血功能，呼吸内科随诊:关于下肢静脉血栓，禁止揉捏左下肢，3个月复查下肢静脉超声，血管疝外科随诊;3.继续口服苯磺酸氨氯地平片5mg日一次，监测血压。

诊断结果