摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
16
8
收藏
分享

重症肺炎常见病因及相关对症治疗方式详细分析

钟城垚内科-老年病内科 副主任医师

更新时间:2022-10-14 08:25

关注
病例摘要

【基本信息】女,68岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.重症肺炎 双肺;2.支气管扩张伴感染;3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期;4.Ⅰ型呼吸衰竭 代谢性碱中毒

【治疗方案】痰培养后选美罗培南对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】重症肺炎

【病案介绍】

主诉

反复咳嗽、咳痰10余年、喘息5年,加重1周。

现病史

患者自诉于10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,咳嗽以晨起明显,咳嗽症状较轻,咳少量白色泡沫痰,无心悸、气促、胸痛、咯血等。患者自觉症状不重,未经诊治上述症状自行缓解。此后上述咳嗽、咳痰症状反复发作,多以晨起及秋冬季感冒受凉后明显,在当地社区医院予抗感染、解痉治疗后好转出院。于5年前患者除上述症状外开始出现活动后喘息,病初以走上坡及上楼后明显,随病程进展,上述喘息症状逐渐加重,渐于缓解期平路慢走亦觉喘息。病情加重时曾多次于“大坪医院”就诊,行肺功能检查后诊断为“慢性阻塞性肺疾病”,予抗感染、解痉治疗后好转出院。近3年开始吸入“舒利迭1吸 2/日”治疗,平素能耐受日常活动。此次1周前受凉后出现咳嗽、咳痰、喘息症状加重,咳黄色脓痰,自觉发热,未测体温,无畏寒、寒战、盗汗,无头昏、头痛、流涕、鼻阻,无胸痛、咯血、心悸、心前区压榨感,无夜间阵发性呼吸困难、咯粉红色泡沫痰、端坐呼吸、大汗淋漓,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛。自行口服“头孢类”药物,上述症状无好转。为进一步诊治,今日遂至我院门诊就诊,门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。患者此次病情再发以来精神、睡眠、饮食欠佳,大小便如常,体重无明显变化。

既往史

平素体质一般。30年前在当地医院行“输卵管结扎术”,术后恢复可。既往使用“氨茶碱”,出现“心悸等不适”,停用后心悸缓解。否认“肝炎、结核、疟疾”等其它传染病史,预防接种不详。否认外伤史,否认输血及输入血液制品史,否认食物中毒及过敏史,否认药物过敏史。无"高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾炎、脑卒中"等其它慢性病史,余系统回顾无特殊。

个人史

生于重庆市涪陵区,久居重庆市涪陵区。系重庆市涪陵区增福乡黄龙村3组农民。长期烧柴,接触烟尘。否认新冠病毒流行病学接触史。否认疫区、疫情、疫水接触史,否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无吸毒史,无吸烟、饮酒史,无冶游史。

查体

T:38.2℃,P:120次/分,R:31次/分,BP:117/70mmHg

T:38.2℃,P:120次/分,R:31次/分,BP:117/70mmHg。未吸氧,经皮氧饱和度80%,吸氧3L/分,经皮氧饱和度90%,神志清楚,精神差,急性病容,全身浅表淋巴结未扪及肿大,球结膜无水肿,口唇紫绀,咽喉部无充血、水肿,扁桃体无肿大;颈静脉无充盈;桶状胸,呼吸运动减弱,肋间隙增宽,呼吸规整,语颤减弱,无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊过清音,听诊呼吸音减弱,双肺闻及散在哮鸣音,双下肺闻及湿啰音,未闻及明显胸膜摩擦音;心率 120次/分,律齐,各瓣膜区未闻及确切杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音 4次/分;双下肢无水肿。

辅助检查

胸部CT平扫:考虑双肺支气管扩张伴感染,与2019.7.7胸部CT片比较双肺支扩明显加重,建议治疗后复查;纵隔淋巴结肿大、部分钙化;主动脉、冠脉壁钙化斑;脾脏钙化灶;请结合临床及相关检查。
血气分析(吸氧3L/分):PH值 7.45 ,碳酸氢根 32.0(mmol/L) ,氧分压 81(mmHg)↓,二氧化碳分压 46(mmHg)↑。血常规+超敏CRP:HR:血红蛋白 127.00(g/L) ,超敏C反应蛋白 119.14(mg/l)↑,HR:白细胞 17.30(10^9/L)↑,HR:血小板 284(10^9/L) ,中性细胞比率 80.40(%)↑,HR:红细胞 4.26(10^12/L)。心电图:窦性心动过速。
痰培养:铜绿假单胞菌;假单胞菌属,对庆大霉素、左氧氟沙星、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦敏感,哌拉西林中介,亚胺培南、头孢他啶耐药。
血培养(需氧):需氧培养120小时无菌生长。血培养(厌氧):厌氧培养120小时无菌生长。

【诊治过程】

初步诊断

1.重症肺炎 双肺;2.支气管扩张伴感染;3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期;4.Ⅰ型呼吸衰竭 代谢性碱中毒

诊断依据

1.重症肺炎 双肺;

2.支气管扩张伴感染 依据:患者老年女性,社区获病,以咳嗽、咳痰、喘息、发热为主要表现,入院查体:T 38.2℃,P 120次/分,R 31次/分,双肺闻及哮鸣音,双下肺闻及湿啰音,血象及超敏C反应蛋白升高,胸部CT提示双肺支气管扩张伴感染,肺炎诊断明确。重症依据:胸部CT平扫报告考虑双肺感染性病变(多叶浸润),呼吸31次/分(呼吸频率≥30次/分),氧合指数245mmHg(氧合指数≤250mmHg),已达3项次要标准,故诊断,查痰检、肺炎五联检等进一步明确诊断。 

3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期  依据:老年,既往长期烧柴,接触烟尘,临床表现为咳嗽、咳痰及喘息、气促,喘息、气促呈进行性加重趋势,反复于受凉后上述症状加重;查体:桶状胸,双肺叩诊过清音,听诊呼吸音减弱,双肺闻及散在哮鸣音,双下肺闻及湿啰音。故临床诊断。1周前受凉后上述症状加重,查体肺部闻及哮鸣音及湿啰音,故考虑急性加重期。完善肺功能检查进一步明确诊断。

4.Ⅰ型呼吸衰竭 代谢性碱中毒 依据:患者有重症肺炎、支气管扩张并感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重期基础,呼吸运动增快。入院查体:呼吸31次/分,双肺呼吸音减低,双下肺闻及湿啰音。血气分析(吸氧3L/分):PH值 7.45 ,碳酸氢根 32.0(mmol/L) ,二氧化碳分压 46(mmHg)↑。Ⅰ型呼吸衰竭依据:氧合指数245mmHg(氧合指数≤300mmHg),二氧化碳分压<50mmHg。根据酸碱失衡公式计算诊断代谢性碱中毒。

鉴别诊断

1.肺结核  支持点:老年女性,有慢性咳嗽、咳痰病史,胸部CT未见多发渗出病灶,需考虑,不支持点:该患者否认咯血、胸痛、乏力、消瘦、午后低热、盗汗等症状。完善结核涂片+结核荧光染色+结核夹层杯+结核快培+罗氏培养+初步鉴定等检查协助鉴别。 

2.新型冠状病毒肺炎  支持点:目前处于新冠肺炎疫情期间,临床有咳嗽、发热症状,需鉴别,不支持点:患者否认相关流行病学史,血常规淋巴细胞绝对值无明显下降,胸部CT改变为非磨玻璃样病灶,门诊新冠病毒核酸检测为阴性,故不支持该诊断。

诊治经过

患者重症肺炎,呼吸衰竭,血象及超敏C反应蛋白升高,胸部CT提示双肺感染,院外使用“左氧氟沙星”治疗效果差,选用注射用头孢米诺钠2g 静脉滴注 1/8h抗感染,二羟丙茶碱0.5g 静滴 1/日,布地奈德2mg 雾化吸入 2/日 减轻气道炎症,苏黄止咳胶囊1.35g 口服 3/日 宣肺止咳及对症等治疗。抗感染治疗5天效果不佳,痰培养结果回示铜绿假单胞菌,对庆大霉素、左氧氟沙星、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦敏感,故选用美罗培南1g 静脉滴注 1/8h抗感染,余治疗同前,经上述治疗,患者感染控制,呼吸道症状缓解,出院。

诊断结果

1.重症肺炎 双肺;2.支气管扩张伴感染;3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期;4.Ⅰ型呼吸衰竭 代谢性碱中毒

【分析总结】


患者有慢性阻塞性肺疾病,支气管扩张基础,本次因为呼吸道耐药细菌感染,引起重症肺炎,导致慢性阻塞性肺疾病急性加重,急性呼吸衰竭。前期经验选用头霉素类抗菌药头孢米诺抗感染效果不佳,痰培养结果出来后,根据药敏选用敏感抗菌药,美罗培南抗感染后,患者病情逐渐缓解。患者出院时,建议患者使用吸入,舒利迭控制慢性阻塞性肺疾病病情,同时注意预防呼吸道感染,秋冬季节可以考虑接种流感以及肺炎疫苗预防呼吸道感染。支气管扩张患者可能有呼吸道定植细菌,患者痰培养为耐药的铜绿假单胞菌,考虑可能是因为既往反复呼吸道感染,反复使用抗菌药后形成的耐药菌,患者抵抗力减弱或者受凉等因素可以导致定值菌大量生长,形成致病菌,可以根据药敏选用敏感抗菌药针对性治疗

病例来源:爱爱医

版权声明:站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。

上一篇 下一篇

全部评论

发表
侯加洲 普通内科副主任医师

患者咳嗽咳痰气喘多年诊断慢性支气管炎没有问题,如果检查了肺功能诊断慢性阻塞性肺病没有问题,根据目前的情况,应该根据细菌培养的结果,选用敏感的抗生素,另外加上解痉平喘的药物,还要进行吸氧等方法进行治疗,平常预防感冒,注意保暖,增强抵抗力。目前考虑还不是肺源性心脏病。

贾明真 普通内科主治医师

学习了,提高了慢阻肺的认识

秦加水 普通内科医师

已学习

贾明真 普通内科主治医师

学习了,提高了重症肺炎的认识

李淑艳 普通内科副主任护师

学习了

张绿如 普通内科主治医师

学习了

孟凡艳 普通内科副主任护师

谢谢分享

尹丽艳 呼吸内科医师

学习了

贾明真 普通内科主治医师

学习了,提高了肺炎的认识

李淑艳 普通内科副主任护师

学习了

u****0 持之以恒LV3

学习了,谢谢分享。

李淑艳 普通内科副主任护师

学习了

林虎 心血管内科主治医师

很典型的病例,值得学习!呼吸科疾病冬春季节好发,对于慢阻肺老年患者,肺部重症感染容易引起呼吸衰竭,需要积极抗感染治疗,药敏试验很关键,是合理使用抗生素表现,值得推广。

安晓红 传染科主任护师

学习了!

付家富 呼吸内科主治医师

谢谢分享

秦加水 普通内科医师

已学习