主诉

间断气短15天，加重5天。

现病史

患者15天前受凉后步行10-20米、爬2楼出现气短，伴心悸，不伴出汗，不伴胸憋痛、肩背部放射痛、咽部紧缩感，不伴咳嗽、咳痰，不伴腹痛、腹泻、呕吐，不伴头晕、恶心，不伴视物旋转、黑朦、晕厥等，休息15分钟余缓解，未重视。10天前活动时气短症状进行性加重，自服“速效救心丸”，效果欠佳。5天前步行10步、提东西即出现上述症状，性质同前，休息30分钟余缓解。3天前休息时出现气短，夜间不能平卧，伴纳差，无其他伴随症状.今为求进一步诊治就诊我科急诊，心电图提示快速心房颤动，血钾低。NT-proBNP升高，心脏彩超提示双房扩大，左室射血分数正常，胸部CT提示胸腔积液，拟“急性心衰 快速房颤 胸腔积液 高血压 糖尿病脑梗死”收住院治疗。患者自发病以来，精神、食欲差，睡眠差，小便正常，大便正常，体重无明显变化。

既往史

高血压25年余，最高达200/100mmHg，平素口服“硝苯地平缓释片10mg/次1次/日”，平素血压控制在120/70mmHg。心房颤动4年，口服“比索洛尔片 5mg/次1次/日 利伐沙班片 10mg1次/日”。糖尿病2年余，口服“叱格列酮二甲双腻片 15mg/500mg/次2次/日 达格列净片10mg 1次/日”,空腹血糖8-9mmol/L，餐后血糖10mmol/L。2年前患腰椎管狭窄症，腰4-低1椎间盘突出,脊柱侧弯畸形，双膝骨性关节炎就诊于我院骨科，给予保守治疗；2019年2月、4月患脑梗死，住院治疗后未遗留明显后遗症。否认肾脏病史，否认冠心病史，1992年左下肢骼静脉、股静脉、胫后静脉血栓行左侧大隐静脉剥离术，术后遗留双下肢浮肿、色素沉着。2012年因半月板损伤行手术治疗。2天前摔倒至左膝关节红肿，左侧胸部吸气时疼痛；否认输血史，否认肝炎史，否认结核病史，无传染病病史，预防接种史不详，否认食物过敏史，对“磺胺类”药物过敏。

查体

T：36.6℃，P：96次/分，R：23次/分，BP：106/71mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，体型中等，被动体位，用担架送入病房，急性面容，表情痛苦，意识清晰，精神状态忧郁，查体合作。 皮肤粘膜：色泽正常，皮肤弹性差，皮肤无湿冷，未见肝掌、蜘蛛痣，无皮下结节，双下肢皮肤发红，皮温高，水肿明显，右下肢大腿内侧可见大片状黑色烧伤溃疡，外覆盖黄色干脓苔，左下肢大腿内侧及小腿内侧可见小片状黑色烧伤溃疡。 全身浅表淋巴结：浅表淋巴结未触及肿大。 头颅：无畸形，头发分布均匀，头发花白，有色泽，无瘢痕，无肿块，无压痛，无结节。 眼：眼球正常，双睑无浮肿下垂，眼睑无水肿，无震颤，双眼无斜视，结膜无充血，无翼状胬肉，巩膜无黄染，角膜清，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏。 耳：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。 鼻：鼻外形正常，鼻翼无煽动，鼻腔通畅，不伴水样分泌物，鼻唇沟对称无压痛。 口腔：口唇红，口腔黏膜无溃疡、疱疹，牙龈无肿胀，无出血，牙齿整齐排列，牙齿无松动，伸舌居中，舌质红润，舌苔薄，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓肿。 颈部：颈软无抵抗，颈静脉无充盈，肝颈静脉反流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓外形正常无畸形，胸廓对称，胸壁静脉充盈，无皮下气肿，胸壁无压痛，双乳对称，双乳头无凹陷，无乳头溢液。 肺脏： 视诊：两侧呼吸运动基本一致，呼吸节律均匀。 触诊：语颤正常，未触及胸膜摩擦音。 叩诊：双肺叩诊呈清音。听诊：两肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音。 心脏： 视诊：心前区无隆起。 触诊：心尖搏动最强点位于第5肋间左锁骨中线内0.4cm，无抬举性搏动。 叩诊：心界临界大致正常。听诊：心率146次/分，节律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。未闻及心包摩擦音。 血管： 桡动脉：节律不齐，有脉搏短拙，血管紧张度正常。 股动脉：动脉搏动正常，节律不齐，未闻及血管杂音。 足背动脉：搏动正常。 周围血管征：无水冲脉，无枪击声，无往返杂音。 腹部： 视诊：外形对称，腹部平坦，可见腹式呼吸，无腹壁静脉曲张，无肠形及胃肠蠕动波，无色素沉着，无皮疹。 触诊：腹软，腹壁紧张度正常，全腹无压痛及反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。 叩诊：肝区及双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，肠鸣音3~5次/分。 肛门、直肠、外生殖器未检查。 脊柱生理弯曲存在，脊柱无压痛， 四肢：活动自如，无畸形，无肌肉萎缩，双下肢凹陷性水肿，关节无红肿，无压痛，双侧足背动脉搏动可，双足触觉、痛觉、压力觉、位置觉对称且正常。 神经系统：双侧生理性反射正常，双侧病理性反射未引出。

辅助检查

化验（2021-10-26急诊）： 凝血系列：国际标准化比值1.51，活动度61%，纤维蛋白原2.19g/L，D-二聚体221ng/mL。 白蛋白36.14g/L，钾3.26mmol/L，钠138.53mmol/L，氯103.75mmol/L。 N-端脑利钠肽前体2839pg/ml 血常规：白细胞计数3.15×109/L,中性粒细胞%76.6%，红细胞计数4.04×1012/L，血红蛋白127g/L 血气分析：酸碱度7.461，氧分压123.5mmHg，二氧化碳分压31.7mmHg 肝酶、肾功、肌钙蛋白、肌红蛋白大致正常。 胸部CT(2021-10-26 急诊)：1.双侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。2.双肾小囊肿。3.心包增厚。4.双侧肾上腺增粗，左侧肾上腺钙化灶。 心脏彩超(2021-10-2急诊)·双房扩大 主动脉瓣退行性变伴反流（少量） 二、三尖瓣反流(少量)射血分数：72%。 心电图（入院时）：心房颤动。

初步诊断

急性心力衰竭(心功能IV级) 心律失常 快速心房颤动 高血压3级(很高危) 糖尿病合并严重并发症 电解质紊乱 脑梗死 腰椎管狭窄症 腰4-低1椎间盘突出 脊柱侧弯畸形 双膝骨性关节炎

诊断依据

危险因素：患者女性，存在高龄、高血压、糖尿病、脑梗死心房纤颤等多种心血管危险因素 症状：本次是休息时出现气短，夜间不能平卧，伴纳差。 体征：双下肢凹陷性水肿 辅助检查： N-端脑利钠肽前体2839pg/ml，偏高；肌钙蛋白、肌红蛋白大致正常。 胸部CT提示胸腔积液 心脏彩超：双房扩大 主动脉瓣退行性变伴反流（少量） 二、三尖瓣反流(少量)射血分数：72%。 心电图：心房颤动。

鉴别诊断

1.急性心力衰竭：患者多有高血压、冠心病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸部x线检查可见心脏增大，肺淤血征。患者多年高血压病史，化验回报NT-pro BNP升高，EF29%，目前慢性心力衰竭急性加重诊断明确。 

2.急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发钳、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示工I导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著T波倒置，胸导联过度区左移，右胸导联T波倒置等改变，可鉴别。 

3.慢性阻塞性肺疾病：多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史。体征有杵状指、桶状胸、双肺干湿啰音，肺功能检查示舒张气道后FEV1/FVC

诊治经过

1.入院病情评估：患者老年女性，存在年龄、高血压、糖尿病、脑梗死、心房纤颤等多种心血管病危险因素，本次主要表现气短，目前心力衰竭诊断明确，向家属交代随时可能出现急性心力衰竭恶化、恶性心律失常、心脏破裂、心源性休克、血栓栓塞(如脑栓塞、肺栓塞、下肢动脉栓塞、肾动脉栓塞等)、呼吸衰竭、出血(如消化道出血、脑出血)等严重并发症危及生命，特告知家属。 2.治疗原则： 

（1）治疗目标：控制心率失常，改善心衰症状，稳定血流动力学状态，维护重要器官功能，避免急性心衰复发，改善远期预后。 

（2）一般处理：静息时呼吸困难者半卧位或端坐位；心电图、血压和血氧饱和度的监测；吸氧；建立静脉通道；严格出入量管理；完善相关检查。 

（3）药物治疗：抗心律失常，利尿，扩血管治疗，改善预后治疗，正性肌力药物治疗，抗凝治疗，降脂稳斑治疗。 2.心电、血压、血氧饱和度监测，下病危通知； 3.对于持续性心房颤动，CHA，DSz-VASC卒中风险评分：充血性心力衰竭(1分），高血压（1分），年龄>75岁（2分），糖尿病（1分），卒中（2分），血管病变（1分）年龄65-74岁（1分），女性（1分）。该评分6分，非瓣膜病性房颤患者HAS-BLED出血风险评分：高血压(1分)，肝肾功能不全(各1分)，卒中(1分)，出血病史或倾向(1分），异常INR(1分），年龄65岁（1分），药物或饮酒（各1分）。该评分2分。建议抗凝药物（如华法林、达比加群酯胶囊、利伐沙班等） 家属表示考虑，暂给予达肝素钠注射液抗凝治疗。 4.初步药物治疗方案及分析 （1）抗心律失常（地尔硫卓）：考虑该患者为快速房颤导致心衰，故加用地尔硫卓减慢心率。 （2）利尿、补钾（味塞米、氯化钾缓释片）：患者呼吸困难，存在肺循环淤血，应限制盐的摄入和合理使用利尿剂。利尿剂通常从小剂量开始，呋塞米10mg～20mg/d，根据尿量口服补充氯化钾，氯化钾缓释片 1g  Po Tid，饭后服用。 （3）扩血管(重组人脑利钠肽）：因院外利尿效果差，加用重组人脑利钠肽利尿、扩血管、改善心室重塑等对症治疗。根据《急性心力衰竭基层诊疗指南》（2019），患者在利尿剂、强心治疗的基础上可通过扩血管治疗。重组人利钠肽：具有多重药理作用，扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），兼一定的促进钠排泄、利尿作用及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用，可明显改善患者血流动力学和呼吸困难的相关症状。。 （4）改善预后（比索洛尔、沙库巴曲缬沙坦钠片、螺内酯）：《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》指出，慢性HFrEF患者出现失代偿和心衰恶化，如无血流动力学不稳定或禁忌证，可继续原有的优化药物治疗方案，包括β受体阻滞剂、ACEI／ARB／ARNI、醛固酮受体拮抗剂，可根据病情适当调整用。 ①比索洛尔：属于β受体阻滞剂，可抑制交感神经激活对心力衰竭代偿的不利作用。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》指出，慢性HFrEF患者长期应用β受体阻滞剂能减轻症状、改善预后、降低死亡率、住院率及猝死风险。在ACEI和利尿剂的基础上加用β受体阻滞剂，需从小剂量开始，如患者可耐受，则每2～4周将剂量加倍，以达到静息心率不小于60次/分为目标剂量或最大耐受量。 ②沙库巴曲缬沙坦钠属于血管紧张素受体- 脑啡肽酶抑制剂（ARNI），沙库巴曲是脑啡肽酶抑制剂的前体药物，在肝脏经羧酸酯酶分解为脑啡肽酶抑制剂沙库比利拉，从而抑制脑啡肽酶对利钠肽的降解，发挥舒张血管、增加肾小球滤过率、利钠和利尿的作用。缬沙坦通过抑制AT1受体进而对RAAS产生抑制作用，改善心肌重构。所有无禁忌症患者都应积极使用ACEI/ARB，或ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片，它们均能降低心衰患者的发病率和病死率。《急性心肌梗死后心室重构防治专家共识》指出沙库巴曲缬沙坦治疗不仅能够降低NT-proBNP 水平、提高LVEF，而且在改善心脏结构和功能及逆转心室重构方面均显著优于ACEI/ARB。沙库巴曲缬沙坦钠片起始剂量为25mg，2次/d。 ③螺内酯：属于醛固酮受体拮抗剂，为保钾利尿剂，能阻断醛固酮效应，抑制心血管重塑，改善心衰的远期预后。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》指出，在使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂的基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可使NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级的射血分数降低的心力衰竭患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院风险。螺内酯初始剂量20mg/d。 （5）抗凝治疗（达肝素钠）：《心力衰竭合理用药指南（第2版）》指出，急性心衰患者，由于活动受限、卧床以及体循环淤血等原因，是静脉血栓栓塞症的高危人群。因此，深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高，无抗凝禁忌证的患者，需用低剂量普通肝素或低分子肝素或磺达肝癸钠来预防静脉血栓栓塞症。达肝素钠：属于低分子肝素，是从普通肝素中衍生出的小分子复合物，可以皮下注射，无需监测APTT，使用方便，低分子肝素比普通肝素的剂量效应相关性更好，且肝素诱导血小板减少症的发生率更低。达肝素钠治疗血栓栓塞性疾病：每日2次皮下给药，通常疗程为7～10 d （6）改善微循环（丹参酮ⅡA注射液）：丹参酮ⅡA注射液主要成份是丹参酮ⅡA磺酸钠，用于冠心病、心绞痛、心肌梗死的辅助治疗。《丹参酮ⅡA磺酸钠注射液临床应用专家建议》（2015）指出丹参酮ⅡA磺酸钠主要药理作用为抗心肌缺血、抗心律失常、抗再灌注损伤、抗血栓作用。 5.针对糖尿病，尿糖增加，电脑血糖提示空腹+餐后2小时血糖控制尚可，继续当前降糖方案（阿卡波糖片 达格列净片)。 6..床旁胸腔彩超示双侧胸腔积液，与家属及患者说明胸腔穿刺引流积液的必要性及可能出现的并发症，其表示理解并签字同意。先行右侧胸腔穿刺，患者取坐位，向前伏于桌面，充分暴露后背，局部2%利多卡因浸润麻醉，碘伏消毒铺无菌洞巾，在第9肋间，右肩胛线处垂直进针，回抽见淡黄色清亮积液后送入导引钢丝，拔出穿刺针顺导丝用扩皮器扩张胸壁皮肤，退扩皮器后再顺导丝送入引流管(约15cm）,拔出导丝并将引流管阀门关闭，引流管未端接引流袋，开启阀门，引流出600ml淡黄色清亮积液。整个操作顺利，患者无不适主诉，术后穿刺部局部消毒，贴无菌贴膜固定引流管。 7.住院第4天，监测血糖提示空腹血糖及餐后2小时血糖均高，再次进行糖尿病饮食宣教，加用盐酸二甲双胍片降糖治疗。 8.经过多日住院治疗，患者一般情况改善，检查各项指标均趋于正常范围，患者无明显不适主诉，经主任医师同意后出院，院外继续药物治疗（阿托伐他汀钙片、味塞米片、螺内酯片、比索洛尔片、沙库巴曲缬沙坦片、阿卡波糖片 达格列净片、盐酸二甲双胍片）。

诊断结果

急性心力衰竭(心功能IV级) 心律失常 快速心房颤动 高血压3级(很高危) 糖尿病合并严重并发症 电解质紊乱 低钾血症 脑梗死 腰椎管狭窄症 腰4-低1椎间盘突出 脊柱侧弯畸形 双膝骨性关节炎

本病例中患者女性，存在高龄、高血压、糖尿病、脑梗死、心房纤颤等多种心血管危险因素，本次主要是休息时出现气短，夜间不能平卧，伴纳差。双下肢凹陷性水肿。入院心电图检查：心房颤动。N-端脑利钠肽前体2839pg/ml，肌钙蛋白、肌红蛋白大致正常。诊断急性心力衰竭、心房颤动明确。房颤患者，心房有效收缩减少甚至消失，心房血液无法全部泵入心室，导致心房压力增大、心室排血量减少，心室代偿性增加心肌收缩力、增加心室收缩频率，久而久之，心房因压力大而扩大、心室负荷过重而出现心肌肥厚，长此以往可导致心力衰竭的发生