主诉

多饮、多尿5天，腹痛1天

现病史

患者5天前无明显诱因出现多饮，日饮水量约3000ml，多尿，尿量与饮水量相当，自觉体重下降，无明显多食、易饥，无双眼视物模糊，无四肢末端麻木感，无腹泻及便秘交替，未注意。1天前患者无诱因出现腹痛，为上腹持续性胀痛，与体位无关，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色物质，无发热。就诊于我院急诊，查血气分析:PH7.10，PCO2 14mmHg，Glu:19.1mmo1/L， HCO3-  4.3mmo1/L. BE -22.8mmo1/，尿常规示尿糖4+、尿酮体4+，诊断为“糖尿病 糖尿病酮症酸中毒”，给予小剂量胰岛素泵入降糖、补液消酮等治疗，患者腹痛较前略好转，为进一步诊治急诊以“糖尿病酮症酸中毒”收入院。

既往史

“高血压病"病史1年，血压最高148/90mmHg，曾于我院心脏内科住院治疗，并除外继发性高血压，考虑为原发性高血压，未用药及监测血压。“肝功能异常”病史8个月，曾于我院肝病门诊考虑“非酒精性脂肪肝”。否认心、脑、肾等慢性病史。否认“肝炎”、“结核病”等传染病史。预防接种史不详。否认药物、食物和其他过敏史。否认外伤及输血史。其他系统回顾无特殊。
吸烟2年，平均10支/日，偶有饮酒史。父体健，母亲患有“糖尿病”。

查体

T:36.8℃，P:104次/分，R:28次/分，BP:104/80mmHg。发育正常，营养良好，超力体型，平车推入病房，正常面容，自主体位，神清语利，查体合作。呼吸急促，未闻及烂苹果味。颈后、双侧腋下及双侧腹股沟可见黑棘皮，腹部可见数条宽约 0.5cm淡紫色条纹，全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑。周身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射、调节反射灵敏。鼻无异常。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，颈两侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度及触觉语额正常，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第 5 肋间:双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常;未触及震颜，心界不大，心左界最远点位于第 5 肋间左锁骨中线内0.5cm 处:心率 104 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，A2>P2，无心包摩擦音，腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波;腹部柔软，上腹压痛，无反跳痛，肝牌未触及，Murphy氏征阴性:腹叩鼓音，无移动性浊音，肝区、肾区无叩击痛、肠鸣音正常，4 次/分。肛门外生殖器未见异常，脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指(趾)，关节正常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧脑二、三头肌腱反射正常，双侧滕、跟腱反射正常，双侧 Babinski 氏征阴性，双侧 Kernig 氏征阴性。身高 178cm，体重 120kg，体重指数 37.87kg/m2。

辅助检查

2021-09-21我院急诊:血常规:白细胞计数 16.96*10^9/,红细胞计数 6.49*10^9/L血红蛋白 206g/L.血小板计数 336*10^9/L,中性粒细胞比率 65.7%。淀粉酶(血):血淀粉酶 116.0U/L.血脂肪酶 533.00U/L。肝功能:总蛋白 95.80g/L,总胆红素23.70umo1/L.谷丙转氨酶 178.00U/L,谷草转氨酶 71.00U/L，Y谷氨酰基转移酶143.00U/L.碱性磷酸酶 137.00U/L,胆碱酯酶 15226.00U/L。肾功能:尿素氮2.30mmo1/L.尿酸 691.00umo1/L,碳酸氢盐 5.00mmo1/L,肌酐 59.50umo1/L。离子:钾5.94mmo1/L,钠 130.32mmo1/L,氯 106.00mmo1/L。尿常规:尿蛋白 2+,葡萄糖 4+,酮体4+。新冠病毒核酸检测阴性。
2021-09-21我院急诊:胰腺周围渗出性改变，胰腺炎不除外，请结合临床及实验室检查。肝损害。肺部CT平扫未见明确异常。

初步诊断

1.糖尿病 糖尿病酮症酸中毒
2.急性腾腺炎?
3.高血压病
4.脂肪肝

诊断依据

1.糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 依据患者有多饮、多尿、体重下降表现，查血气分析示血糖19.1mmo1/L，可诊断糖尿病。依据患者查血气分析示PH7.10.HC03-  4.3mmo1/L，Glu:19.1mmol/L，尿糖及尿酮体均为阳性，可诊断糖尿病酮症酸中毒。 

2.急性腾腺炎？：依据患者有上腹疼痛，查淀粉酶升高，查上腹CT示胰腺周围渗出性改变，不除外急性胰腺炎诊断。 

3.高血压病 依据既往病史可诊断。 

4.脂肪肝 依据患者既往病史可诊断。

鉴别诊断

1.1型概尿病 多数为青少年发病，起病较急，症状明显，易出现糖尿病酮症酸中毒，需要胰岛素控制血糖或维持生命，该患者青少年男性，以糖尿病酮症酸中毒就诊，目前不能除外，待完善相关检查以明确。

2.应激性高血糖 在感染、创伤或精神刺激等应激状态时，胰岛素拮抗激素分泌增加，可出现糖耐量减低，血糖升高、尿糖阳性，但应激过后可恢复正常，该患者无明显感染表现，除外。 

3.继发性糖尿病 患者无肢端肥大症、Cushing综合征、嗜铬细胞瘤等内分泌病史及应用影响糖代谢药物史，不支持此型诊断。 

4.胰源性糖尿病:一些胰腺疾病或损伤如胰腺癌、慢性复发性胰腺炎、胰腺囊性纤维化或胰腺切除术，均可引起继发性糖耐量异常或糖尿病，患者目前考虑合并急性胰腺炎，但程度较轻，且思者糖化血红蛋白升高，提示近3个月血糖升高，故不考虑为胰源性糖尿病。 

5.青年人中的成年发病型糖尿病(MODY):是一种常染色体显性遗传的单基因糖尿病，主要临床特点为:有三代或以上家族发病史:发病年龄小于25岁;无酮症倾向，至少5年内不需要胰岛素治疗，该患者青年起病，其母亲有糖尿病，需警惕该型，但该患者以糖尿病酮症酸中毒就诊，无三代或以上家族发病史，故暂不考虑。

诊治经过

1.给予内科I级护理，禁食水，监测血糖谱。糖尿病宣教。 

2.完善肾功能、离子、心肌酶、心电图、糖尿病相关抗体、糖化血红蛋白、甲状腺功能等相关检查。依据化验结果，排除1型糖尿病、继发性糖尿病。 

3.第1-3天禁食水。第4天开始糖尿病饮食。

4.入院后至入院第4天给予0.9%氯化钠注射液50ml+胰岛素注射液50U持续微量泵泵入控制血糖，依据监测血糖结果调整泵入速度。入院第5天开始应用:(甘舒霖N笔芯)精蛋白人胰岛素注射液10U睡前皮下注射，(甘舒霖R笔芯)人胰岛素注射液早8U、午8U、晚8U餐前15分钟皮下注射，盐酸二甲双胍片0.5g日三次口服。 

5.入院后至入院第4天给予0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、复方氯化钠注射液（适当补钾）补液治疗，血糖13.9mmol/l以上应用盐水加胰岛素静点补液，血糖在13.9mmol/l以下时改为葡萄糖加胰岛素静点补液消酮。

6.依据监测血气分析结果，应用碳酸氢钠注射液静点纠酸。

诊断结果

1.2型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒
2.急性胰腺炎
3.高血压病
4.混合型高脂血症
5.低钾血症
6.脂肪肝

该患者为16岁青少年男性，既往高血压病、肝功能异常、非酒精性脂肪肝病史，有糖尿病家族史。与家属谈话沟通中得知，其小时候即肥胖、缺乏运动，此次暑假期间每日10升碳酸饮料，极少外出运动。不控制饮食。就诊前5天开始出现口干，故多饮、多尿。患者本人及家属均未注意，饮用更多碳酸饮料。逐渐出现乏力、精神不振、腹痛。我们门诊遇见体型肥胖的患者，发现其呼吸深大、有或没有烂苹果味，尤其主诉腹痛的患者，腹痛多数位于脐周，难以描述具体位置，首先要想到糖尿病酮症酸中毒，立即测指尖血糖，发现血糖很高，更支持糖尿病酮症酸中毒诊断，立即建液路补液、控制血糖，同时查血气分析，当酸中毒得到纠正，患者腹痛会迅速消失。接下来的治疗就是小剂量胰岛素控制血糖，依据血糖结果调整胰岛素剂量及用糖还是盐水补液消酮，酮体消失或明显减少、患者症状明显好转，可过渡为皮下注射胰岛素控制血糖，并依据监测血糖调整胰岛素用量。做好宣教。少年儿童是祖国的未来，我们爱孩子是家长的责任和义务，但也要给孩子一个良好的生活习惯、一个健康的身体！