主诉

现病史

既往史

个人史

查体

T:36.6℃ ,P:104次/分,R:22次/分,BP:120/80/mmhg。查体：T:36.6℃；P:104次/分，脉搏规则；R:22 次/分，呼吸规则；BP:120 /80 mmHg。发育正常，营养良好，表情痛苦，查体合作，体型：正力型，平车推入,强迫体位，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,未触及全身浅表淋巴结肿大。头部无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血及水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，耳廓正常，外耳道通畅，鼻外形正常无畸形，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及水肿。颈部无强直，未见颈静脉怒张；气管居中；甲状腺正常，未见包块。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧乳房对称，呼吸运动两侧对称，呼吸平稳，频率：R:22 次/分，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤。听诊：心率P:104 次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双肾区无叩痛，肛门、直肠及生殖器未查。    
专科查体:右髋关节外侧皮肤轻度擦伤，患处明显肿胀及畸形，明显压痛及叩击痛，可及明显骨擦音及骨擦感；无反常活动；活动受限。患肢末梢血运正常，感觉良好，足趾活动尚好。骨盆挤压及分离试验阴性，骶髂关节无压痛；脊柱正常生理弯曲存在，无棘突压痛及棘突间压痛，脊柱无纵向叩痛；生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

髋关节CT：右股骨转子间及股骨干上段见多发骨质断裂，断端移位，周围软组织肿胀；余右股骨未见明显移位性骨折征象。右膝关节周围见液样密度影。

初步诊断

诊断依据

1.患者男，28岁。 

2.车祸伤致右髋部疼痛，活动受限三小时。 

3.查体： 右髋关节外侧皮肤轻度擦伤，患处明显肿胀及畸形，明显压痛及叩击痛，可及明显骨擦音及骨擦感；无反常活动；活动受限。患肢末梢血运正常，感觉良好，足趾活动尚好。骨盆挤压及分离试验阴性，骶髂关节无压痛；脊柱正常生理弯曲存在，无棘突压痛及棘突间压痛，脊柱无纵向叩痛；生理反射存在，病理反射未引出。  

4.既往史:患者既往无特殊，否认药敏史。 

5.门诊资料：我院X片：右股骨转子间骨折，右膝关节未见明显骨折移位。

鉴别诊断

诊治经过

1.检查计划：

（1）血尿常规，肝肾功能，血糖，电解质，凝血，输血八项，心电图等未见明显异常；   （2）行股骨X片、CT等检查； 

2.治疗计划：

（1）卧床休息，给予胫骨结节骨牵引固定；

（2）给予七叶皂消肿、洛索洛芬钠片口服止痛对症支持等治疗；

（3）完善相关辅查，拟在连硬外麻醉下行右股骨粗隆间骨折切开复位内固定术。 

3.手术经过：患者麻醉成功后取仰卧位，放置在骨牵引架上，右臀部垫高，常规消毒铺巾，显露手术野。 电透下反复调整牵引力量及角度，骨折复位不满意，遂取左大腿外侧上段纵行切口，长约15厘米，切开皮肤，皮下筋膜，深筋膜，阔筋膜，由股外侧肌入路，逐层分离显露骨折端。见股骨大转子下方约5cm处股骨粉碎性骨折，呈长斜形，骨折端可见多块碎骨块，骨折近端向外上方移位，大转子劈裂骨折，术中适当剥离骨膜，清除骨折间血肿机化组织，复位后复位钳夹固定。沿冠状面打入两枚螺钉，股骨外侧放置钛板，位置贴服，钻孔，打入螺钉，电透示骨折对位对线良好，止血彻底后冲洗并逐层缝合切口，切口内置引流管1根。术中失血量约300 毫升，病员无不良反应送回病房。 

4.围手术期治疗：术前30分钟给与头孢唑林2.0一次，术后继续使用头孢唑林预防感染治疗48小时。给与洛索洛芬口服止痛，给与肿痛安口服消肿。术后第五天出院，术后两周拆线。术后嘱患者行踝关节主动背伸、跖屈功能锻炼。

5.预后：该例患者内固定牢固，术后早期可以开始功能锻炼，术后1周，患者拄拐下地不负重行走。术后6周部分负重。术后12周完全负重行走，患者已基本恢复日常生活、工作。

诊断结果

1.股骨粗隆间是一个高机械应力集中的区域，此区域由皮质骨组成，加以骨折时大多属于粉碎骨折，所以骨折愈合慢，易造成骨折不愈合。股骨粗隆周围肌肉止点较多，是外展肌（臀肌）和屈髋肌（髂腰肌）和外旋肌附着大、小粗隆，骨折后，骨折近端产生典型外展、屈曲及外旋畸形，而股骨内侧由于有内收肌附着，远端被强大内收肌牵拉向内侧移位。内固定所受应力集中，易发生内固定断裂及失效。 

2.老年人多为典型低能量损伤，仅占骨折的25%，而年轻人常因高能量损伤所致如车祸、坠落、摔伤，这样易合并股骨颈及同肢体骨折。 

3.该类型骨折并发症：髋内翻畸形以及骨折不愈合 

4.治疗原则　股骨粗隆骨折的治疗的选择取决很多因素，一般说牵引的非手术治疗必须严格掌握适应证，多推荐间接复位，髓内固定的方法。角状钢板或DHS固定内侧结构粉碎的粗隆骨折，损伤大，出血多，失败率较高。有一定感染及不愈合率，延迟愈合和不愈合会导致内固定失效，相反闭合复位带锁髓针固定可以避免以前切开复位重建内侧结构，手术出血少，创伤小，不用植骨，骨折愈合快，骨痂质量好。目前股骨近端解剖钢板的广泛应用，解决了一些粉碎的股骨粗隆间骨折治疗难题。