主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

辅助检查：2020/8/24 心电图：快速性心房颤动 胸部CT：左心房增大 心脏彩超：LA 49*54*62mm，LV54mm，EF38%，左心扩大，左心功能减低，心包积液（少量） 颈动脉彩超：双侧颈动脉硬化伴斑块形成 24h动态心电图：异位心律，心房颤动，伴室内差异性传导，偶发室性早搏 2021/7/26 血气：氧分压36.4 mmHg，氧合血红蛋白62.3 g/L，氧饱和度62.9% 心电图示：房颤伴差异性传导，可见室早 凝血功能：凝血酶原时间16.3秒，国际标准化比值1.5，活动度61%，凝血酶时间66.3秒 心梗四项：B型钠尿肽1784pg/ml，其它大体正常

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

1.支气管哮喘：左心衰竭病人可出现“心源性哮喘”，表现为呼吸困难，应与支气管哮喘相鉴别。支气管哮喘多见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难可暂时缓解。测定血浆BNP水平、支气管舒张试验可鉴别 

2.急性肺动脉栓塞：出现胸痛，咳血，呼吸困难甚至晕厥。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀，肺动脉瓣区第二心音亢进，颈静脉充盈或怒张，肝大，双下肢静脉曲张，一侧下肢水肿等。心电图、心脏彩超、肺通气灌注扫描、肺动脉CAT有助于鉴别。心电图示Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著，T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变。 

3.慢性阻塞性肺疾病：多见于老年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。患者有长期吸烟史或接触有害气体的病史。体征有杵状指、桶状胸、双肺干湿啰音，肺功能检查示舒张气道后FEV1/FVC＜70%。

诊治经过

患者男性，既往高血压1年，扩张性心肌病病史，心律失常，持续性心房颤动，心功能Ⅳ级（NYHA分级），吸烟、年龄等危险因素，本次起病急，3天前无明显诱因出现气短，夜间不能平卧，端坐好转，伴有夜间憋醒，伴咳嗽、咽痒，心电图：快速性心房颤动；胸部CT：左心房增大；心脏彩超：LA 49*54*62mm，LV54mm，EF38%，左心扩大，左心功能减低，心包积液（少量）；颈动脉彩超：双侧颈动脉硬化伴斑块形成；24h动态心电图：异位心律，心房颤动，伴室内差异性传导，偶发室性早搏。初步制定治疗原则： 

（1）治疗目标：改善心衰症状，稳定血流动力学状态，维护重要器官功能，避免急性心衰复发，改善远期预后。

（2）一般处理：静息时呼吸困难者半卧位或端坐位；心电图、血压和血氧饱和度的监测；吸氧；建立静脉通道；严格出入量管理；严格戒烟。完善相关检查。 

（3）住院药物治疗：

①利多卡因注射液：患者入院心电图提示持续性快速心房颤动，给予利多卡因注射液控制心率； ②呋塞米片：患者呼吸困难，存在肺循环淤血，应限制盐的摄入，给予呋塞米片减少水钠潴留； ③氯化钾缓释片：利尿的同时预防低钾血症的发生，给予氯化钾缓释片补钾； 

④美托洛尔缓释片、沙库巴曲缬沙坦片、螺内酯片：根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》指出，慢性HFrEF患者出现失代偿和心衰恶化，如无血流动力学不稳定或禁忌证，可继续原有的优化药物治疗方案，包括β受体阻滞剂、ACEI／ARB／ARNI、醛固酮受体拮抗剂等改善预后治疗，根据《急性心肌梗死后心室重构防治专家共识》指出沙库巴曲缬沙坦治疗不仅能够降低NT-proBNP 水平、提高LVEF，而且在改善心脏结构和功能及逆转心室重构方面均显著优于ACEI/ARB。故给予患者沙库巴曲缬沙坦钠片、美托洛尔缓释片、螺内酯片。 

⑤地高辛片：《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》指出，应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后，仍有症状的射血分数降低的心衰患者，可加用地高辛（Ⅱa，B），故给予患者地高辛片，起到强心、减慢心率、控制房颤。 

⑥芪苈强心胶囊：具有益气温阳、活血通络、利水消肿的功效。《心力衰竭合理用药指南（第2版）》指出在标准抗心衰治疗的基础上加用芪苈强心胶囊可显著降低慢性心衰患者（NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级）的NT-proBNP水平，还可显著改善患者心功能和生活质量，提高LVEF和6分钟步行距离，适用于慢性心衰（NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级）患者。

⑦根据《急性心力衰竭基层诊疗指南》（2019），患者在利尿剂、强心治疗的基础上可通过扩血管治疗，给予单硝酸异山梨酯 出院后继续药物治疗 预防血栓（达比加群片）、扩血管（单硝酸异山梨酯片）、强心控制房颤（地高辛片）、改善预后（库巴曲缬沙坦钠片、美托洛尔缓释片、螺内酯片）、利尿（呋塞米片）、补钾（氯化钾缓释片）、强心（芪苈强心胶囊） 出院教育：（1）嘱咐患者：低盐低脂低糖饮食；戒烟限酒；避免剧烈运动。

（2）按医嘱规律服用药物。

（3）注意监测血压、心率。

（4）定期监测心脏彩超、胸片，关注是否具有心功能不全。

（5）定期监测肝功能、肾功能、血常规、尿常规、血脂、血糖、电解质、凝血功能。

（6）避免服用加重心衰症状的药物，如非甾体抗炎药物、糖皮质激素、Ⅰ类抗心律失常药物、短效二氢吡啶类制剂。

（7）不适随诊。

诊断结果

该患者是典型的持续性快速房颤合并慢性心衰急性发作的病例，我之所以选择这个病例是想让大家再重温一下心衰的相关临床知识，总结诊断、治疗经验，就此病例，我们讨论两个问题： 

1.慢性心力衰竭急性发作时，应仔细分析可能导致心衰急性发作的原因，比如原发性心肌损害（如缺血性心肌损害、心肌炎和心肌病、心肌代谢障碍性疾病）、心肌负荷过重（如高血压、主动脉狭窄、肺动脉高压、心脏瓣膜关闭不全等），需要进一步深挖，逐层解决。 

2.左西孟旦是一种抗心衰的治疗药物，是钙离子增敏剂，它可以改变钙结合信息而发挥作用，主要增加心肌收缩力，而对心率、心肌耗氧量却没有明显的变化，此外，有比较强的扩血管作用，可以降低血管外周阻力，使心脏负荷降低，从而治疗心衰。在心衰急性加重期可以起到增强心肌收缩力作用，改善呼吸困难和水肿症状。