主诉

砸伤致右手小指疼痛不适1小时

现病史

患者于1小时前工作中搬铁管时被铁管砸伤，伤及右手小指，当即感疼痛、肿胀、不敢活动，出血量不详，未行诊治。为求诊治来院，门诊经询问病史及查体，行影像学检查后以“右手小指指骨骨折”收入院。患者自伤后无意识丧失，无头痛、头晕，无胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹胀，无二便失禁。

既往史

平素身体健康。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无重大外伤史，无输血史及手术史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。否认糖尿病、冠心病、高血压病史。预防接种史不详。

查体

T:36.9℃，P:68次/分，R:18次/分，BP:92/57mmHg。一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率90次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
专科情况：右手小指末节肿胀压痛，可扪及骨擦感，右手小指活动自如，感觉正常，余肢体未见异常。

辅助检查

2021-07-25 拍片示：右手第五指指骨骨折。

初步诊断

右小指指骨骨折

诊断依据

1.砸伤致右手小指疼痛不适1小时。
2.查体：右手小指末节肿胀压痛，可扪及骨擦感，右手小指活动自如，感觉正常，余肢体未见异常。
3.辅助检查：-07-25 拍片示：右手第五指指骨骨折。

鉴别诊断

1.手指脱套伤：有手外伤史，伤后疼痛，患指常表现为自受伤处向远端软组织脱套，指骨外露，根据查体可鉴别。该患者与此不符，可排除。  

2.屈肌腱断裂：损伤屈肌腱会使手指的主动屈曲功能丧失。该患者与此不符，可排除。

诊治经过

院后急查血常规、凝血四项、肝肾功及电解质、血糖未见异常。心电图正常。急症在指神经麻醉下行清创复位穿针内固定+甲床修复术。术中采用常规方法采用顺向穿针，但是反复穿针无法进入骨质，遂决定采用逆行穿针固定术，仍无法按照常规方法找到髓腔。反复调整克氏针的角度，最终固定断端。透视见克氏针长度满意、骨折复位良好。缝合断裂的甲床。邻指固定。术后给予头孢唑林1g ivd** q6h预防感染（使用到术后24小时），甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，仙灵骨葆胶囊 1g bid促进骨折愈合治疗，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后复查拍片骨折复位良好，内固定物位置满意。换药针道处无炎症征象。术后6周患者来院复查拍片骨折愈合良好，拔除克氏针，指导患者行手指的屈伸功能锻炼。

诊断结果

右小指指骨骨折

从患者的术前X线可以发现，该患者的指骨骨折是一个非常简单的横行骨折，通过常规的复位穿针应该很容易成功。然而术中我们采用了顺行穿针方法，无论怎样穿也穿不到远端骨折的中央。因此我们决定采用从断端穿针的逆行穿针方法。暴露断端后我们发现无论是近端骨块还是远端骨块，其实都是一个实心的，没有髓腔。与我们既往所见的骨折不一样。我们只能凭着经验人为的制造一个髓腔，然后逆行固定折端。其实该患者我们再重新回顾一下他的片子，可以发现从术前片子仔细观察就可以发现患者的末节中段指骨其实都是实心的，没有任何的髓腔。因此提示我们对于一些年轻人，体力劳动者在进行指骨骨折远端固定时，一定要仔细的观察术前的片子，看看是否有髓腔。