主诉

排尿困难10年，加重12小时，肉眼血尿2年。

现病史

患者于10年前无明显诱因出现进行性排尿困难，表现为排尿费力，尿等待，尿滴沥，尿不尽，尿线细，射程短，尿频、尿急，以夜尿为主，每晚1-2次，间断口服药物治疗，前列康，具体用药剂量不详，效果良好，近12小时前排尿困难较前明显加重，表现为排尿费力加重，尿等待时间延长，尿线细，尿滴沥,逐渐发展为无法正常排尿。2年前无明显诱因出现无痛性肉眼血尿，呈间歇性，为初始肉眼血尿，无血凝块，每次血尿发作时均口服先锋片，具体用药剂量不详，药物治疗后血尿症状稍有缓解，但时好时坏，反复发作，因无法正常排尿，急来我院急诊科就诊，检查泌尿系彩超提示膀胱内6点位不均质回声--血凝块？，为进一步治疗，办理住院，急诊以“排尿困难原因待查”收入院。

既往史

平素身体一般。否认口服阿司匹林等抗凝活血药物。既往有高血压病18年，最高220/100mmHg，口服降压药，具体用药名称及剂量不详，否认有心脏病及糖尿病。无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其密切接触史，有手术史，左手拇指、食指及中指断肢清创缝合术。有外伤史，左手爆破伤，无血制品输注史，无食品药物过敏史，预防接种史按计划进行。

个人史

原籍出生，否认外地久居史，否认近两周内到过或接触过国内新型冠状病毒肺炎中高风险地区或人员，否认毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，吸烟30年，9支/天，已戒20年,饮酒30年，已戒1年, 否认冶游史，否认性病史。

查体

T:36.2℃，P:80次/分，R:18次/分，BP:140/80mmHg。腹软，无压痛，耻骨联合上5cm叩诊浊音。肛诊：肛门括约肌收缩有力，触及前列腺，II°增大，表面光滑，无结节，质韧，中间沟变浅，生殖器官外观正常。

辅助检查

泌尿系彩超：膀胱内6点位不均质回声--血凝块？

初步诊断

前列腺增生急性尿潴留血尿待查

诊断依据

1.排尿困难10年，加重12小时，肉眼血尿2年。
2.专科查体：腹软，无压痛，耻骨联合上5cm叩诊浊音。肛诊：肛门括约肌收缩有力，触及前列腺，II°增大，表面光滑，无结节，质韧，中间沟变浅，生殖器官外观正常。
3.辅助检查：泌尿系彩超（2021-09-03七台河市人民医院）：膀胱内6点位不均质回声--血凝块？

鉴别诊断

1.前列腺癌：前列腺有结节，质地坚硬或PSA增高。 

2.膀胱颈挛缩：多为慢性炎症所致，发病年龄较轻，多在40-50岁出现排尿不畅症状，但前列腺体积不增大，膀胱镜检查可以确诊。 

3.尿道狭窄：多有尿道损伤及感染史，行尿道膀胱造影与尿道镜检查，不难确诊。 

4.神经源性膀胱功能障碍：临床表现与前列腺增生相似，有排尿困难、残余尿量叫多、肾积水和肾功能不全，前列腺不增大，为动力性梗阻。病人常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征，如有下肢感觉和运动障碍，会阴皮肤感觉减退、肛门括约肌松弛或反射消失等。静脉尿路造影常显示上尿路有扩张积水，膀胱呈“圣诞树”形尿流动力学检查可以明确诊断。 

5.膀胱结核：有腰部酸胀不适及血尿等症状，常伴有尿頻、尿急、尿痛，有低热、盗汗、食欲减退等全身症状，病理检查可明确鉴别。 

6.膀胱息肉：较少见，多发生于慢性炎症、寄生虫及异物刺激。继发感染时有膀胱刺激症症，血尿较肿瘤轻，尿液中无瘤细胞，膀胱镜检查可作鉴别。

诊治经过

入院后给予查血尿常规、大生化、心电图、双肺CT、泌尿系成像，心脏彩超及动态心电图，给予抗炎止血降压及膀胱冲洗，留置导尿，泌尿系成像示右肾盂癌，待血尿明显好转后行膀胱镜检查，膀胱镜示未见异常，择期行右肾盂癌根治术，全麻满意后，取左侧卧位，术区常规消毒，铺单，取右侧11肋间斜行切口，长约15cm左右，电刀逐层切开，分离腹膜外脂肪，切开右肾周筋膜，游离右肾脂肪囊，右肾盂处可触及一肿块，向输尿管延伸，大小约2×4cm，较硬，与肾周脂肪囊及腹膜粘连，钝、锐性分离粘连，游离出上段输尿管、肾脏，钝性游离肾蒂周围淋巴结，显露右肾动静脉，用两把肾蒂钳钳夹后，再用止血钳于近肾端钳夹肾蒂，切断肾蒂，予以双7号线结扎后，7号线缝扎，将输尿管继续向远端游离，于输尿管上段钳夹切断，断端结扎，取出右肾及上段输尿管，用蒸馏水浸泡创面，右肾窝留置F28引流管一枚，查无活动性出血，纱布器械无误，逐层缝合切口，取平卧位，术区常规消毒，铺单，取右下腹一斜切口，平行于右腹股沟，长约10cm，电刀逐层切开，将腹膜向前推移以手指触及髂动脉，稍加分离可见右输尿管残端纵跨血管，充分游离输尿管至膀胱壁，钝性分开输尿管膀胱壁段的膀胱肌肉至膀胱粘膜，充分游离输尿管末端并将输尿管开口从膀胱内拉出，用电刀环形切除输尿管开口周围2cm膀胱壁，2-0可吸收线缝合膀胱创口，膀胱无漏尿，查无活动性出血，右髂窝留置F28引流管一枚，纱布器械无误， 逐层缝合切口各层，敷料包扎切口，术中共出血量约80ml，术中输液约1200ml，病人安返病室，将病理向患者家属交代并送病理科，术后给予抗炎补液抑酸止血对症治疗，术后早期下床活动促进胃肠蠕动及预防血栓形成，术后1天复查肾功，肾功正常，术后3天进流质，定期切口换药，观察右肾窝引流管及右髂窝引流管无引流液引出则拔除，术后12天切口拆线，切口拆线。

诊断结果

右肾盂输尿管高级别尿路上皮癌，前列腺增生，急性尿潴留

输尿管癌与肾盂癌合称为上尿路尿路上皮癌。上尿路尿路上皮癌癌更倾向于累及老年人，尤其左50到80岁之间。其发病率的高峰年龄为60-65岁。吸烟和职业因素是输尿管癌的共同危险因素，通常认为抽烟会使输尿管癌的风险明显增加。上尿路尿路上皮癌最常见的症状为血尿，可能为肉眼或镜像血尿，发生率高。腰痛并不常见，发生率低，可能由肿瘤自身或血块阻塞的结果。其他的少见症状包括膀胱刺激征、肿瘤本身症状或肿瘤相关综合征。还有一部分患者在诊断时可能无症状，为体格检查时经超声发现肾积水而就诊。对于肾盂肿瘤，根治性肾输尿管全长切除术仍然是标准的治疗方式。然而，对于低组织学分级（G）和低病理分期（T）的输尿管癌，内镜消融治疗和输尿管结节段性切除的保守治疗方式也是可选择的治疗方式。肾盂癌手术切除术后的5年总生存率约为40%。肿瘤分期和分级为影响手术切除疾病复发的重要预测因素。如果肿瘤表浅并局限于肾盂或输尿管，超过90%病人可能治愈。Ta肿瘤的5年生存率＞80%，但T3肿瘤的仅为15%-30%。2021-09-18 大病理结果示一.（右侧下段输尿管及部分膀胱）1.输尿管黏膜高级别非浸润性尿路上皮癌，大小0.6×0.4×0.3cm；（-1 -2重切）2.膀胱切缘及输尿管上切缘均未见癌累及。二.（右肾）1.肾盂高级别非浸润性尿路上皮癌，大小4.5×3.5×2.5cm；2.癌侵及肾盂；3.未见脉管内癌栓及神经侵犯；4.输尿管黏膜见癌累及；5.肾实质、输尿管断端、血管断端均未见癌累及；6.周围肾见单纯性肾囊肿。结合病理结果考虑肿瘤恶性程度高，预后不佳，易发生转移，术后应给予化疗。结合此患者血尿病史2年，应告知出现无痛性间断性血尿应早期就诊，临床处于早期，手术效果佳，预后良好。在手术后需要注意的事项：
1.术后观察引流管的颜色及量，若出现活动性出血则给予手术止血
2.术后每周行膀胱灌注一次，共8次，减少膀胱肿瘤复发
3.术后3周去肿瘤内科化疗
4.每3个月复查1次膀胱镜，定期复查肝脏及肺CT
5.术后每个月复查肾功，若出现肾功能明显升高则肾内科就诊调节肾功