主诉

右下腹疼痛半个月，加重伴恶心、呕吐、腹泻8小时。

现病史

患者诉半个月前无明确诱因出现右下腹持续性隐痛，无阵发性加剧，无他处放射，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无便秘、腹泻，无粘液脓血便，未引起注意。8小时前疼痛进行性加重，伴恶心，呕吐3次，呕吐物为胃内容物，不含胆汁和咖啡样物，共吐约500毫升左右，吐后腹痛无减轻，并出现腹泻2次，量不多，稀水样，无粘液脓血便，无柏油样便，无腹胀，无心慌气短、咳嗽咳痰，无尿频、尿痛及肉眼血尿，发病后于当地诊断为“急性阑尾炎”，药物治疗无好转，为求进一步诊治而来我院，门诊以“腹痛待查”收入院。

既往史

既往体健，否认手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T:36.2℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:140/82mmHg。发育正常，营养差，神志清楚，表情痛苦，步入病区，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，皮肤弹性差，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中膈无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率 90/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢关节活动正常。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，右下腹可及一5cm*4cm肿物，质中等，表面欠光滑，边界欠清楚，活动度差，压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，双肾及输尿管走行区叩击痛阴性，肠鸣音弱，3-4次/分，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

血常规示：白细胞5.73*10^9/L，中性粒细胞比率70.70%，淋巴细胞比率19.50%，单核细胞比率8.30%，嗜酸性粒细胞比率1.10%，淋巴细胞数1.12*10^9/L，红细胞3.82*10^12/L。腹部B超示：右下腹阑尾区可见一盲管状结构，大小约2.2*0.6cm，管腔不可压闭，其周围可见一大小约4.9*3.0cm实性包块，边界不清晰，形态不规整，内可见丰富血流信号，超声提示：右下腹实性肿物，肿胀阑尾可能。

初步诊断

1.右下腹肿物2.急性阑尾炎

诊断依据

1.老年女性，急性病程； 

2.半个月前出现右下腹持续性隐痛，8小时前疼痛进行性加重，伴恶心，呕吐3次，呕吐物为胃内容物，并出现腹泻2次，量不多，稀水样，无粘液脓血便，无柏油样便； 

3.查体：右下腹可及一5cm*4cm肿物，质中等，表面欠光滑，边界欠清楚，活动度差，压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，3-4次/分； 

4.腹部B超提示：右下腹实性肿物，肿胀阑尾可能。

鉴别诊断

1.肠系膜动脉栓塞：多见于老年患者，尤其伴发房颤、动脉硬化患者，主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，血性便，低血压，休克，腹部压痛，本例患者腹部持续性钝痛半个月，8小时前加重，伴恶心，呕吐，腹泻，可以鉴别。 

2.上消化道穿孔：患者多有胃十二指肠溃疡病史，突然出现腹部刀割样剧痛。查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，立位腹平片可见膈下游离气体。本例患者腹部持续性钝痛半个月，8小时前加重，伴恶心，呕吐，腹泻，立位腹平片未见膈下游离气体可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予禁食水，持续胃肠减压，静脉输液，维持水电解质及酸碱平衡，考虑大肠杆菌及混合菌感染，予注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2克，加入0.9%氯化钠注射液100毫升，静点日三次；肠镜回报示：升结肠肿物，直肠炎。病理回报示中分化腺癌。积极术前准备，无手术禁忌症，于全麻下行剖腹探查术。麻醉成功后平卧手术台，术区皮肤碘酒，酒精，碘伏消毒后铺无菌巾，取右中下腹探查切口，长约10.0cm，依次切开各层进腹，见升结肠一肿物，侵出浆膜，与周围粘连，阑尾长6.0cm，根部直径约1.5cm，表面充血，水肿，术中诊断：升结肠肿物、急性阑尾炎，决定行右半结肠切除术。分离升结肠外侧腹膜，游离横结肠右侧1/3，依次切开横结肠右侧1/3 和回肠末段距回盲部30cm处系膜，将升结肠动、静脉，回结肠动、静脉及分支分离并结扎切断。用无损伤肠钳夹住保留端肠管，切断肠管，同法切除回肠末段距回盲部30cm处回肠末端，取出升结肠及回盲部肠管。碘伏消毒保留端肠管，系膜处对齐，1#丝线行端端吻合术，先缝2针牵引线固定，随即全层内翻缝合肠管，浆膜层内翻缝合包埋。1#丝线间断依次缝合回肠系膜与横结肠系膜间隙。彻底检查无肝、胰腺、肠管损伤及漏液，无肾、输尿管损伤，无出血，冲洗盆腔，吻合口处放置引流。术后继续抗感染、补液等治疗，痊愈出院。

诊断结果

1.升结肠腺癌，2.急性阑尾炎，3.直肠炎。

1.患者老年女性，急性病程；半个月前出现右下腹持续性隐痛，8小时前疼痛进行性加重，伴恶心，呕吐3次，腹泻2次；查体右下腹可及一5cm*4cm肿物，压痛，腹部B超提示：右下腹实性肿物，肿胀阑尾可能，诊断明确，具有手术指征。 

2.患者入院后予禁食水，持续胃肠减压，静脉输液，维持水电解质及酸碱平衡，静脉应用阿莫西林克拉维酸钾，抗大肠杆菌及混合菌感染，积极完善各项检查，积极肠道准备，行剖腹探查术，术中见升结肠肿物、急性阑尾炎，行右半结肠切除术，术后病理明确诊断。 

3.根据本例总结如下：急性阑尾炎，多由于各种原因导致阑尾开口处梗阻，腔内分泌物不能排出，并且由于阑尾腔内细菌丰富，极易发生急性炎症。本例患者系由于升结肠肿物，向盲肠浸润，堵塞阑尾开口，引起急性阑尾炎发作。明确诊断后积极肠道准备，应用肠道不吸收抗生素，导泻，但应严禁灌肠，避免由于压力传导，出现阑尾穿孔。如果术中发现肠腔清洁度差，可以术中灌肠，即可避免穿孔发生。