主诉

间断剑突下疼痛10天，加重2天。

现病史

患者10天前晚上23时睡眠中突发剑突下疼痛，呈紧抓感，伴腰背部困，稍出汗，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴右上肢放射痛，无胸憋、胸痛，无左上肢放射痛，无气短、头晕等，自觉“胃病”，口服“奥美拉唑”，持续12小时缓解。就诊当地县级医院，考虑“急性胆囊炎”，给予对症治疗（具体不详），口服药物3天，腹泻明显，停药。2天前无明显诱因再次出现上述症状，性质同前，每次发作1-6次不等，每次持续半小时至数小时不等。今日就诊我院心内科门诊，拟“剑突下疼痛 冠心病？ 胆结石”收入我科。发病以来，精神一般、食欲可、睡眠欠佳，小便正常，每日大便2-5次不等，不成形。

既往史

既往高血压10年，血压最高180/90mmHg，口服降压药不详，血压维持120-180mmHg/70-90mmHg。胆囊结石1年余，未治疗。否认糖尿病、肾脏病史，无脑血管意外疾病史。吸烟10余年，每日约20支，否认饮酒史。

查体

T：36.2℃，P：63次/分，R：20次/分，BP：138/75mmHg
身高：163cm，体重：58kg。发育正常，营养良好，自主体位，自己步入病房，正常面容，表情安静，意识清晰，精神状态良好，查体合作。皮肤粘膜：色泽正常，皮肤弹性良好，皮肤无湿冷，无皮疹，无色素沉着，无出血点及瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣，无皮下结节，无溃疡，无瘢痕。双侧颈部、锁骨上、腋下等浅表淋巴结未触及肿大。头颅：无畸形，头发分布均匀，头发色黑，有色泽，无瘢痕，无肿块，无压痛。眼：眼球正常，双睑无浮肿下垂，眼睑无水肿，无震颤，双眼无斜视，结膜无充血，无翼状胬肉，巩膜无黄染，角膜清，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏。耳：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻：鼻外形正常，鼻翼无煽动，鼻腔通畅，不伴水样分泌物，鼻唇沟对称无压痛。口腔：口唇红，口腔黏膜无溃疡、疱疹，牙龈无肿胀，无出血，牙齿整齐排列，牙齿无松动，伸舌居中，舌质红润，舌苔薄，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓肿。颈部：颈软无抵抗，颈静脉无充盈，肝颈静脉反流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓外形正常无畸形，胸廓对称，胸壁静脉充盈，无皮下气肿，胸壁无压痛，双乳对称，双乳头无凹陷，无乳头溢液。肺脏：视诊：两侧呼吸运动基本一致，呼吸节律均匀。触诊：语颤正常，未触及胸膜摩擦音。叩诊：双肺叩诊呈清音。听诊：两肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音。心脏：视诊：心前区无隆起。触诊：心尖搏动最强点位于第5肋间左锁骨中线内0.4cm，无抬举性搏动。叩诊：心界临界大致正常。听诊：心率73次/分，节律不齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。未闻及心包摩擦音。血管：桡动脉：节律齐，有脉搏短拙，血管紧张度正常。股动脉：动脉搏动正常，节律不齐，未闻及血管杂音。足背动脉：搏动正常。周围血管征：无水冲脉，无枪击声，无往返杂音。腹部：视诊：外形对称，腹部平坦，可见腹式呼吸，无腹壁静脉曲张，无肠形及胃肠蠕动波，无色素沉着，无皮疹。触诊：腹软，腹壁紧张度正常，全腹无压痛及反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。叩诊：肝区及双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，肠鸣音3~5次/分。肛门、直肠、外生殖器未检查。脊柱生理弯曲存在，脊柱无压痛，四肢活动自如，无畸形，肌力正常，双下肢无水肿，关节无红肿，无压痛，双侧足背动脉搏动可，双足触觉、痛觉、压力觉、位置觉对称且正常。双侧生理性反射正常，双侧病理性反射未引出。

辅助检查

心电图：窦性心律，心率73次/分，V3、V4、V5导联T波低平。 心脏彩超：主动脉瓣退行性变伴狭窄（轻度） 心电图示：房颤伴差异性传导，可见室早 凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.06，活动度106%，凝血酶时间12.4秒 心梗四项：肌红蛋白19.9ng/ml，高敏肌钙蛋白0.1ng/ml，血清肌酸激酶同工酶2.0 ng/ml ，0.1B型钠尿肽67pg/ml 血脂：总胆固醇4.23mmol/L，甘油三酯1.12 mmol/L，高密度脂蛋白0.74 mmol/L，低密度脂蛋白3.07 mmol/L 同型半胱氨酸：41.69 umol/L

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病？急性冠脉综合征？ 高血压3级（很高危） 高尿酸血症

诊断依据

危险因素：存在吸烟等心血管危险因素 既往史：既往高血压10年 症状：睡眠中突发剑突下疼痛，呈紧抓感，伴腰背部困，稍出汗，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴右上肢放射痛 体征：剑突下压痛可疑阳性 辅助检查： 心电图：窦性心率，心率73次/分，V3、V4、V5导联T波低平。 心脏彩超：主动脉瓣退行性变伴狭窄（轻度） 心电图示：房颤伴差异性传导，可见室早 凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.06，活动度106%，凝血酶时间12.4秒 心梗四项：肌红蛋白19.9ng/ml，高敏肌钙蛋白0.1ng/ml，血清肌酸激酶同工酶2.0 ng/ml ，0.1B型钠尿肽67pg/ml 血脂：总胆固醇4.23mmol/L，甘油三酯1.12 mmol/L，高密度脂蛋白0.74 mmol/L，低密度脂蛋白3.07 mmol/L 同型半胱氨酸：41.69 umol/L

鉴别诊断

1.不稳定心绞痛：表现为体力劳动、情绪激动（如愤怒、焦虑、过度兴奋）、饱食、寒冷、吸烟等情况下诱发胸痛，常为压迫、发闷或紧缩感，也可有灼烧感，可波及心前区，有手掌大小范围，放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈部、咽或下颌部，休息或者含服硝酸甘油，持续3-5分钟缓解，发作时出现心电图ST-T改变，肌钙蛋白不升高。

2.急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波（非ST段抬高型心肌梗死则多表现为ST段下移及或T波改变）。实验室检查白细胞计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物增高。 

3.急腹症：急性胰腺炎、消化道溃疡或穿孔、急性胆囊炎、胆石症等均有上腹部疼痛，可能伴有休克。仔细询问病史、做体格检查、心电图、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别。完善腹部彩超、淀粉酶、脂肪酶鉴别。

诊治经过

患者男性，既往高血压10年，高血压3级（很高危），吸烟、年龄等危险因素，本次起病急，3天前无明显诱因睡眠中突发剑突下疼痛，呈紧抓感，伴腰背部困，稍出汗，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴右上肢放射痛。查体; 剑突下压痛可疑阳性。心电图：窦性心率，心率73次/分，V3、V4、V5导联T波低平。心脏彩超：主动脉瓣退行性变伴狭窄（轻度）。心肌坏死标记物正常水平。低密度脂蛋白偏高。初步制定治疗方案：抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片、氯吡格雷）、调脂稳定斑块治疗（阿托伐他汀钙）、扩张冠脉血管治疗（尼可地尔）、改善冠状动脉微循环（丹参酮Ⅲ注射液、罂粟碱注射液）、降低血压治疗（贝尼地平）、抑制胃酸（泮托拉唑片）。9月13日行冠脉介入诊疗术，穿刺右桡动脉建立通路,用5F共用型造影导管行多体位投照,透视下可见冠脉呈右优势型，左主干末端斑块形成，约30%狭窄；前降支近端斑块形成，近端约50%狭窄，中段约70%狭窄，；回旋支未见明显狭窄；右冠脉斑块形成，未见明显狭窄。冠脉前降支中段狭窄程度在70%以上,病变为单支简单病变。未达到支架置入适应症，暂药物保守治疗。经连续多日治疗，患者胸部无明显不适，应患者出院要求，经主任同意后办理出院。 出院后继续药物治疗：降脂（阿托伐他汀钙）、扩血管（尼可地尔片）、抗血小板聚集（氯吡格雷）、降低血压（贝尼地平），降低同型半胱氨酸（叶酸片） 出院教育：

（1）嘱咐患者：低盐低脂低糖饮食；戒烟限酒；避免剧烈运动。

（2）按医嘱规律服用药物。

（3）注意监测血压、心率。

（4）定期监测心脏彩超、胸片。

（5）定期监测肝功能、肾功能、血常规、尿常规、血脂、血糖、电解质、凝血功能。

（6）不适随诊。

诊断结果

冠状动脉粥样硬化性心脏病？急性冠脉综合征？ 高血压3级（很高危） 高尿酸血症

本病例患者出现剑突下疼痛，呈紧抓感，伴腰背部困，稍出汗，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴右上肢放射痛，无胸憋、胸痛，无左上肢放射痛，无气短、头晕等，经当地县级医院误诊为“胆石症”，经我院详细的辅助检查，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 ”，经过药物治疗，患者胸前区无明显不适。可见，在鉴别“胸痛”的病因上，有很多基层医院的医生在“胸痛”诊断上认识不足。引起胸痛的常见疾病包括急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、心包炎、胸膜炎、食管炎、张力性气胸、急腹症（如急性胰腺炎、消化道溃疡或穿孔、急性胆囊炎、胆石症等）、带状疱疹感染等等，需要我们一一排除。。