摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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66岁男性运动后突发急性下壁心肌梗死,检查后原来是它引起

郝登胜内科-消化内科 主治医师

更新时间:2022-02-11 09:03

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病例摘要

【基本信息】男,66岁,退休人员

【发病原因】病因不明

【临床诊断】冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性下壁心肌梗死,心律失常,Ⅰ度房室传导阻滞

【治疗方案】予急诊冠脉介入诊疗术+于右冠置入支架2枚等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】急性下壁心肌梗死

【病案介绍】

主诉

持续胸憋、大汗10小时余

现病史

患者8月4日20时30分打羽毛球过程中出现胸憋、伴左肩、后背部憋胀,伴大汗、伴恶心,无胸痛,无咽部紧缩感,无心悸、气短、无呕吐、发热等,持续半小时无缓解症状不缓解,21时就诊于当地县人民医院,心电图提示Ⅰ、Ⅲ,aVL,aVF导联ST段抬高,aVR,V1—V4导联ST段压低,诊断“冠心病 急性下壁心肌梗死”,21时58分给予“阿司匹林肠溶片300mg、氯吡格雷300mg”,22时给予“尿激酶”溶栓,溶栓前后给予肝素钠注射液抗凝治疗。22时40分离开当地人民医院,23时58分到达省人民医院急诊科,胸憋症状缓解20%,请心内科会诊,心电图监护提示Ⅱ、Ⅲ,aVF导联ST段抬高,异常Q波形成,Ⅰ、aVL 、V2—V5导联ST段压低,00:30送达导管室行冠脉介入诊疗术提示前降支弥漫性病变,多处狭窄,中段最窄80%,回旋支未见明显狭窄,右冠近端及远端完全闭塞,并于右冠置入支架2枚,目前患者症状完全缓解,00:51心梗四项检查回报,肌钙蛋白21.65ng/ml,拟“冠心病 急性下壁心肌梗死 房室传导阻滞”收入我科。患者自入院以来,精神、食欲、睡眠欠佳,大小便正常,体重未见明显改变。

既往史

冠心病2年,2018年行冠脉造影提示斑块形成,未见明显狭窄,未服用药物。否认高血压病史,否认糖尿病病史,肾脏病史,无脑血管意外疾病史

查体

T:36.6℃,P:84次/分,R:20次/分,BP:102/61mmHg
身高:165cm,体重:73kg。发育正常,营养良好,体型中等,自主体位,用担架送入病房,急性面容,表情忧虑,意识清晰,查体合作。色泽正常,皮肤弹性差,无皮疹,有色素沉着,无出血点及瘀斑,未见肝掌、蜘蛛痣。双侧颈部、锁骨上、腋下等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,头发分布均匀,头发花白,有色泽,无瘢痕,无结节。眼球正常,双睑无浮肿下垂,无震颤,双眼无斜视,双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,对光反射存在,耳廓无畸形,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。鼻窦通畅不伴水样分泌物,鼻唇沟对称。口唇不发绀,伸舌居中,咽不充血,双侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗,颈静脉无充盈,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,两侧呼吸运动基本一致,呼吸节律均匀,语颤正常,未触及胸膜摩擦音,双肺叩诊呈清音,两肺呼吸音正常,未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动最强点位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm,无抬举性搏动,心界临界大致正常,心率84次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。未闻及心包摩擦音。腹部平坦,可见腹式呼吸,未见肠形及胃肠蠕动波,有色素沉着,全腹无压痛及反跳痛,未触及肿块,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,肝区及双肾区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音3~5次/分。肛门、直肠、外生殖器未检查。脊柱生理弯曲存在,脊柱无压痛,四肢无畸形,肌力正常,双下肢无浮肿,双侧足背动脉搏动可,双足触觉、痛觉、压力觉、位置觉对称且正常。双侧生理性反射正常,双侧病理性反射未引出。

辅助检查

心电图(8.5急诊):显著性窦性心律不齐,间歇性Ⅰ度房室传导阻滞,Ⅱ、Ⅲ,aVF导联ST段抬高,异常Q波形成,Ⅰ、aVL 、V2—V5导联ST段压低。 生化检查:(8.5急诊)ALT29.56IU/L,AST72.68 IU/L,总胆红素8.17μmol/L,直接胆红素1.53μmol/L,间接胆红素1.53μmol/L,尿素5.24mmol/L,血肌酐73.73μmol/L, 凝血功能:(8.5急诊)凝血酶原时间12.2秒,正常对照10.8秒,国际标准化比值1.13,活动度96%活化部分凝血酶时间77.3秒。 心梗四项:肌钙蛋白21.65ng/ml,肌酸激酶同工酶64.08ng/ml,肌红蛋白439.3 ng/ml,N端脑利钠肽前体50<pg/ml,D-二聚体4.63mg/L。

【诊治过程】

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病  急性下壁心肌梗死  心律失常 Ⅰ度房室传导阻滞

诊断依据

1.吸烟有冠心病危险因素 

2.活动后出现胸憋、伴左肩、后背部憋胀,伴大汗、伴恶心,无胸痛,无咽部紧缩感,无心悸、气短、无呕吐、发热等,持续2小时无缓解症状不缓解 

3.显著性窦性心律不齐,间歇性Ⅰ度房室传导阻滞,Ⅱ、Ⅲ,aVF导联ST段抬高,异常Q波形成,Ⅰ、aVL 、V2—V5导联ST段压低

4.心梗四项:肌钙蛋白21.65ng/ml,肌酸激酶同工酶64.08ng/ml,肌红蛋白439.3 ng/ml,N端脑利钠肽前体50<pg/ml,D-二聚体4.63mg/L。 

5.行冠脉介入诊疗术提示前降支弥漫性病变,多处狭窄,中段最窄80%,回旋支未见明显狭窄,右冠近端及远端完全闭塞,并于右冠置入支架2枚后症状完全缓解。

鉴别诊断

1.不稳定型心绞痛 表现为体力劳动,情绪激动、饱食、吸烟情况下诱发胸痛,常为压迫、发闷或紧缩感,可波及心前区,有手掌大小范围,放射至左肩或颈部,休息或含服硝酸甘油后,持续3-5分钟可缓解,发作时出现心电图ST-T改变,肌钙蛋白不升高。 

2.主动脉夹层:胸痛一开始即达高峰,疼痛剧烈,常反射到背、肋、腹、腰及下肢,可有大汗淋漓,面色苍白,两侧上肢的血压和脉搏可有明显的差异,下肢脉搏减弱。超声心动图检查、主动脉CTA有助于诊断。 

3.急腹症:急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等,均有上腹部疼痛,可伴有休克。仔细询问病史,作体格检查,腹部彩超,心电图检查和血清心肌酶测定可协助鉴别。 

4.急性肺动脉栓塞:出现胸痛,咳血,呼吸困难甚至晕厥。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀,肺动脉瓣区第二心音亢进,颈静脉充盈或怒张,肝大,双下肢静脉曲张,一侧下肢水肿等。心电图、心脏彩超、肺通气灌注扫描、肺动脉CAT有助于鉴别。心电图示Ⅰ导联S波加深,Ⅲ导联Q波显著,T波倒置,胸导联过渡区左移,右胸导联T波倒置等改变。

诊治经过

患者男性,存在冠状动脉斑块、吸烟、年龄等危险因素,本次起病急,运动中出现胸憋痛、肩部放射痛、全身冷汗,心电图提示急性下壁心肌梗死,显著窦性心律不齐,间歇性Ⅰ度房室传导阻滞,心肌酶明显升高,脑钠肽正常水平。当地给予尿激酶溶栓治疗,溶栓后无明显缓解,心电图ST段无回落,入我院后,为尽快恢复心肌灌注(尽快溶栓或介入治疗),防止梗死扩大或缩小缺血范围,给予急诊冠脉介入诊疗术,提示前降支弥漫性病变,多处狭窄,中段最窄80%,回旋支未见明显狭窄,右冠近端及远端完全闭塞,并于右冠置入支架2枚,术后症状完全缓解。结合患者症状、体征、辅助检查,目前诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性下壁心肌梗死,心律失常,Ⅰ度房室传导阻滞。嘱咐患者卧床休息,加强心电图、血压和血氧饱和度的监测;吸氧;建立静脉通道;完善相关检查;戒烟戒酒。 住院药物治疗:给予尼可地尔片抗心肌缺血治疗,阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷片抗血小板治疗、达肝素钠注射液抗凝治疗、瑞舒伐他汀钙片调脂稳斑治疗、丹参酮ⅡA注射液改善微循环治疗。因入院血压偏低,有Ⅰ度房室传导阻滞,暂缓使用β受体阻滞剂及ACEI/ARB。后期根据血压、心率情况酌情使用。8月9日查房,患者血压仍偏低,暂缓使用ACEI/ARB,心电图心率66-82次/分,未见明显缓慢心率,加用小剂量美托洛尔缓释片控制心率改善预后,继续观察。住院期间患者无明显不适,各项检查指标逐渐恢复正常水平,8月12日经主任医师同意后办理出院。 出院后继续药物治疗抗血小板治疗(阿司匹林肠溶片+氯吡格雷片)、扩血管治疗(尼可地尔片)、降脂稳斑治疗(瑞舒伐他汀钙片)、控制心室率(美托洛尔缓释片)、改善心脏微循环(芪参益气滴丸)。 出院教育:

(1)嘱咐患者:低盐低脂低糖饮食;戒烟限酒;适当运动。

(2)注意监测血压、心率。

(3)定期监测心脏彩超、关注是否具有心功能不全。

(4)定期监测肝功能、肾功能、血常规、尿常规、血脂、血糖、凝血功能。

(5)一月后复查,不适随诊。

诊断结果

冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性下壁心肌梗死,心律失常,Ⅰ度房室传导阻滞

【分析总结】


急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI),是冠心病的严重类型,为致死致残的主要原因。可通过结合患者症状、体征、辅助检查如心电图、肌钙蛋白确诊,行冠脉造影介入诊疗可进一步确诊。本例患者在发病确诊STEMI后,当地医院无PCI能力,预计120分钟不能转运至有PCI能力的医院,先行尿激酶溶栓治疗后转院,溶栓后约2h症状无明显缓解,心电图ST段无回落,考虑溶栓治疗不佳,相关冠脉未再通,急诊行补救性冠脉介入治疗,并于右冠置入支架2枚,术后症状完全缓解。通过本病例学习,尽早开通冠脉,及时行再灌注心肌治疗,使心肌得到再灌注,挽救濒临坏死的心肌细胞或缩小心肌梗死的范围,减轻梗死后心肌重构,是STEMI最重要的治疗措施之一。其中接受溶栓治疗的患者应在溶栓后60~90 min内评估溶栓有效性,溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI。

病例来源:爱爱医

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李洪宇 心血管内科主任医师

学习了

孙向阳 心血管内科主任医师

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孙向阳 心血管内科主任医师

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李洪宇 心血管内科主任医师

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杨灯荣 内科医师

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李洪宇 心血管内科主任医师

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裴兆云 普通内科副主任医师

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李艳玲 普通内科医师

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贾爱文 心血管内科医师

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郝登胜楼主 消化内科主治医师

学海无涯

姜殿宝 全科医师

运动要缓慢,尤其是上年纪的人。

许学明 儿科综合医师

很吓人哦。

李淑艳 普通内科副主任护师

学习了。谢谢

姜殿宝 全科医师

运动要缓慢,尤其是上年纪的人。

孙向阳 心血管内科主任医师

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孙鲁生 普通内科主治医师

谢谢分享,学习了知识

许敬 检验科主管技师

学习

杨万保 心血管内科主治医师

学习了受益匪浅

赵连江 普通内科主任医师

谢谢您分享了。学习知识了。