主诉

现病史

既往史

查体

T:36℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:120/70mmHg。发育正常 ，营养中等，自主体位，神清，查体合作。皮肤巩膜无黄染，未见出血点及皮疹。浅表淋巴结未扪及。头颅五官大小形态正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。唇不绀，咽无充血，扁桃体不大。外耳道及鼻腔无异常分泌物，乳突无压痛。颈软，颈静脉不充盈，气管居中，甲状腺不大。双侧胸廓对称，呼吸运动平稳，叩诊清音，呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5cm处，心界不大。心率87次/分，律齐，无杂音。腹部体查见专科情况。四肢脊柱无畸形，活动可。肛门及外生殖器无明显异常。浅深反射存在，克、布、巴氏阴性 。
专科体查：神志清楚，皮肤巩膜无明显黄染，腹稍膨，未见胃肠型及蠕动波，上腹深压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，莫菲氏征阴性。肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。

辅助检查

外院胃镜检查提示胃癌,取活检病理结果提示胃腺癌（无法得到当地的资料）

初步诊断

胃癌

诊断依据

老年男性患者，出现上腹部反复疼痛一年，加重3月入院，查体皮肤巩膜无明显黄染，腹稍膨，未见胃肠型及蠕动波，上腹深压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，莫菲氏征阴性。肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。外院胃镜检查提示胃癌,取活检病理结果提示胃腺癌。

鉴别诊断

胃溃疡：一般病程较长，且其腹痛具有节律性，多为餐后痛，且常有反复发作史，抗酸治疗有效，多不伴有食欲减退。通过X线钡餐检查和胃镜检查可鉴别。
胃良性肿瘤：包括上皮细胞瘤和间叶组织瘤，前者主要为胃腺瘤，后者以平滑肌瘤为主。胃窦和胃体为多发部位，一般体积小，生长慢，多无明显临床表现，X线钡餐下可见圆形或椭圆形的充盈缺损；胃镜下则可见黏膜下肿块。

诊治经过

入院完善相关术前检查，实验室检查:血常规、血生化、肿瘤标志物等无明显异常。腹盆腔增强CT (见图) :胃腔充盈良好，胃窦前壁不规则增厚，可见不规则软组织密度影略向腔内突起，边缘不规整，病变范围约为5.2 cm x2.2 cm x 2.4 cm,增强后不均匀强化,外缘轮廓不光滑，可见小突起，周围脂肪间隙模糊，可见多发小淋巴结，较大者短径约为0.6 cm。结合患者病史体征及相关影像学检查，考虑胃癌明确，胃周及腹膜后多发淋巴结，有手术指征，未见明显手术禁忌症，于全麻下行腹腔镜探查术。术中探查盆腔未见损伤、出血、腹水，肝脏大小正常，边缘锐，肝浆膜面光滑。胃肿瘤累及胃体窦部，侵透浆膜，可见浆膜白色结节，质硬。胃周可触及数个肿大淋巴结。腹腔可见散在多发白色结节，质韧，考虑肿瘤分期较晚。横结肠系膜可见多发白色质硬结节，考虑肿瘤转移，取活检送术中冰冻。上腹部壁层腹膜可见散在多发白色结节，直径为0.1~ 1.2 cm，切取一枚送冰冻病理。冰冻病理回报横结肠系膜结节脂肪组织(取材不良)，壁层腹膜结节可见腺体,考虑恶性。综合患者情况考虑肿瘤晚期，预后差，向患者家属交代病情后表示理解，仅行腹腔镜探查后结束手术。逐层缝合关闭腹部戳口，术毕。术中出血量约5 ml。术后病理:镜下所见 (横结肠系膜结节)脂肪组织深切后见少量腺癌浸润，(腹壁结节)纤维脂肪组织( 0.6 cmx0.5 cmx 0.3 cm )中腺癌浸润。最终诊断:胃癌(cT4aN3M1，IV期)，腹盆腔多发转移。术后第1天排气，第2天进食水，无术后出血等相关并发症。术后一周出院。

诊断结果

胃癌(cT4aN3M1，IV期)
腹盆腔多发转移

患者中年男性，病史1年，进食后上腹部腹胀感较前明显加重，行胃镜检查提示胃癌,术中取活检病理结果提示胃腺癌，患者手术过程中发现上腹部壁层腹膜多发转移，此类胃癌预后极差，无根治性手术切除可能。腹膜转移是导致20%~40%胃癌患者死亡的直接原因;年轻胃癌患者相比于中老年患者更容易发生腹膜转移，特别是年轻女性，就诊时往往伴有腹膜转移、Krukenberg\'s肿瘤、甚至腹水。按照国际抗癌联盟或日本胃癌研究会有关胃癌临床病理分期法，胃癌一旦发生腹膜转移则属于远处转移，失去了手术根治的机会,手术已不可能达到治愈的目的，仅为避免诸如胃原发癌灶大出血、穿孔、梗阻等时，才考虑进行姑息性手术;反之，应维持姑息性化疗或给予最佳支持治疗等。
胃癌腹膜转移有时术前诊断困难，影像学及内镜均无法提供确定诊断，因此腹腔镜探查对于高度怀疑腹膜转移的病人是非常必要的，本例病人术前并未发现确定的腹膜转移征象，腹腔镜探查后方明确诊断，从而使治疗方式发生了根本性的改变。